空巢老年人居家养老服务的意愿及影响因素问卷调查【复制】

一、基本情况
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1.1 您的性别:
1.男
2.女
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1.2 您的年龄:
1.60-69岁
2.70-79岁
3.80-89岁
4.90岁及以上
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1.3 您的文化程度:
1.小学及以下
2.初中
3.高中或职专
4.大专
5.本科及以上
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1.4 您的婚姻状况:
1.从未结婚
2.已婚
3.离婚
4.丧偶
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1.5 目前您的子女数量:
1.1个
2.2个
3.3个
4.4个及以上
5.无
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1.6 您的退休金收入:
1.2500元及以下
2.2501-4500元
3.4501-7000元
4.7001-9500元
5.9501-12000元
6.12001-14500元
7.14501-17000元
8.17001-19500元
9.19501元以上
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1.7 您每个月的支出大致是多少?
1.0-2000元
2.2001-4000元
3.4001-6000元
4.6001-8000元
5.8001元以上
二、生活情况调查
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2.1 您目前的居住状况
1.独居
2.与配偶居住
3.与亲友居住
4.养老院
5.其他
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2.2 您现在主要由谁照顾
1.自己
2.配偶
3.子女
4.亲友
5.保姆/护工
6.其他
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2.3 您与主要照顾者居住的距离是:
1.一起住
2.同小区
3.同街道
4.同区
5.同市
6.其他
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2.4 主要照顾者的照顾能力是否能满足您的照料需求:
1.完全能满足
2.基本能满足
3.勉强能满足
4.完全不能满足
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2.5 那您会选用什么方式来满足自己的照料需求:
1.雇保姆/护工
2.寻求社区支持
3.住进养老院
4. 短期或长期托老服务
5.其他
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2.6 您平时看病是否有人陪伴?
1.是
2.否
三、居家养老服务调查
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3.1.1您所在社区有哪些社区基础服务设施? 【最少选择1项】
老年活动中心
社区卫生服务中心
街道/社区老年健身设施
便民服务中心
社区食堂
其它
以上都没有
不清楚
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3.1.2您使用过哪些社区基础服务设施？【最少选择1项】
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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3.1.3您认为哪些社区基础服务设施是最需要的？【最多选择3项】
老年活动中心
社区卫生服务中心
街道/社区老年健身设施
便民服务中心
社区食堂
其他
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3.2.1社区医疗卫生服务中心/卫生服务站提供哪些医疗服务?【最少选择1项】
健康监测
建立健康电子档案
医疗咨询
送药上门
与健康管理平台联网
简单的康复、理疗服务
上门问诊
其它
以上都没有
不清楚
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3.2.1您使用过哪些医疗服务?【最少选择1项】
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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3.2.3您认为哪些医疗服务是最需要的?【最多选择3项】
健康监测
建立健康电子档案
医疗咨询
送药上门
与健康管理平台联网
简单的康复、理疗服务
上门问诊
其它
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3.3.1您居住的社区是否为老年人提供以下哪些文体活动?【最少选择1项】
开设老年大学
开设老年培训班
提供健身设施或健身室
提供老年活动室
组织培育老年志愿者、老年活动组织、老年就业
组织老年人交流和娱乐活动
其他
以上都没有
不清楚
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3.3.2您参加过哪些文体活动?【最少选择1项】
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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3.3.3在这些活动中您最需要的是哪几项?【请选择1-3项】
开设老年大学
开设老年培训班
提供健身设施或健身室
提供老年活动室
组织培育老年志愿者、老年活动组织、老年就业
组织老年人交流和娱乐活动
其他
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3.4.1您居住的社区是否为老年人提供以下便利服务?【最少选择1项】
代购服务（帮忙买菜、日常生活用品等）
代办代缴服务
信息查询
协助出行服务
家电维修
家政上门
其它
以上都没有
不清楚
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3.4.2您使用过哪些便利服务?【最少选择1项】
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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3.4.3在这些服务中您最需要的是哪几项?【最多选择3项】
代购服务（帮忙买菜、日常生活用品等）
代办代缴服务
信息查询
协助出行服务
家电维修
家政上门
其它
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3.5.1您的社区为老年人提供了哪些适老化改造服务？【最少选择1项】
卫生间加装的助浴设施
楼道加装手扶栏杆
台阶加装轮椅道
家中加装紧急呼叫
远程防摔倒监控
楼道瓷砖防滑处理
其他
以上都没有
不清楚
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3.5.2您体验过哪些适老化改造服务？【最少选择1项】
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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3.5.3您认为哪些适老化改造服务是最需要的？【最多选择3项】
卫生间加装的助浴设施
楼道加装手扶栏杆
台阶加装轮椅道
家中加装紧急呼叫
远程防摔倒监控
楼道瓷砖防滑处理
其他
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3.6.1您的社区为老年人提供了哪些精神慰藉服务？【最少选择1项】
上门陪伴
心理咨询
安排娱乐活动
定期探访
其他
以上都没有
不清楚
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3.6.2您使用过哪些精神慰藉服务？【最少选择1项】
此题选项来源于前面题目的选中项，请按顺序作答
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3.6.3您认为那哪些精神慰藉服务是最需要的？【请选择1-3项】
上门陪伴
心理咨询
安排娱乐活动
定期探访
其他
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3.7以下是一些居家养老服务服务内容【请选择1项】
非常满意比较满意不好说不太满意非常不满意
您对社区医疗卫生服务中心/卫生服务站的服务满意吗?
您对社区医疗卫生服务中心/卫生服务站的服务满意吗?
您对适老化改造服务满意吗？
您对适老化改造服务满意吗？
您对老年人精神慰藉服务满意吗？
您对老年人精神慰藉服务满意吗？
您对社区老年人便利服务满意吗？
您对社区老年人便利服务满意吗？
您对社区基础服务设施满意吗？
您对社区基础服务设施满意吗？
您对社区文体活动满意吗？
您对社区文体活动满意吗？
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3.8在之后的养老方式选择中，您会倾向于选择居家养老吗？
是
否
不清楚
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3.9为什么不选择居家养老？

【多选题】
自理能力下降，需要专业人士照顾
亲朋好友不在该社区/城市
该社区适老化改造少，不是老年友好社区
社区养老服务项目少
社区养老服务水平低
其他
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3.10如果选择居家养老方式，那么您认为您最需要哪些方面的服务？【最少选择1项】
日常生活照料
饮食照顾（准备和提供膳食）
家政服务
健康监测
药物管理
简单的康复、理疗护理
心理支持和陪伴服务
交通服务（如就医、购物的交通工具和陪同）
适老化改造
文化娱乐活动
其他
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3.11您对居家养老服务的期望是？

【最少选择1项】
提高生活质量
增加安全感
减轻家属负担
提供医疗和健康支持
提供社交和娱乐机会
其他
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3.12您对居家养老服务的收费标准有何看法?
1.愿意支付高质量服务的费用
2.需要经济实惠的服务
3.需要政府或社会资助
4.其他
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3.13您对居家养老服务还有哪些其他需求或建议?
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