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视光门诊问卷
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孩子的姓名
*
*
您与孩子的关系是，请选择：
*
孩子的性别
男
女
*
请填写孩子出生年月：
请选择：
*
请填写孩子当前年级：
请选择：
*
您孩子通常几点睡觉？
上学日
睡觉时间 ，
请选择：
*
周
末/假期
睡觉时间，
请选择：
*
您孩子通常几点起床？
上学日
起床时间 ，
请选择：
*
周末/假期
起床时间，
请选择：
*
您孩子每天写作业（包括纸质、电子作业）需要多少时间？
上学日
（
包括校内、校外
）写作业时长___【时间/天】
，
请选择：
*
周
末/假期
写作业时长
___
【时间/天】
，
请选择：
*
您孩子平均每天
户外活动
多少时间？
上学日（校内）
户外活动
___时长【时间/天】
，
请选择：
*
上学日（校外）
户外活动
_
___时长【时间/天】
，
请选择：
*
周
末/假期
户外活动
_
___时长【时间/天】
，
请选择：
*
您孩子的户外活动主要发生在
开阔阳光环境（操场、公园）
半遮挡环境下（楼下、树荫）
室内为主
*
最近一年，您通常通过以下哪些
新媒体
渠道了解近视防控知识？
（多选）
【多选题】
微信公众号/朋友圈主动
利用互联网进行搜索（如百度、谷歌等）
抖音/快手等短视频平台
医院/机构的官方APP或小程序
大语言模型（如 DeepSeek、ChatGPT、豆包等）
*
您通过以上渠道获取的近视防控知识，对您实际帮助孩子防控近视
?
【多选题】
非常有帮助
有一定帮助
帮助不大
没有帮助
您对于孩子的生活行为习惯有哪些要求?（多选，没有则不选）
【多选题】
保证充足的户外活动时间
减少电子产品使用时间
减少近距离用眼时间
保持良好坐姿
改善阅读光照条件
注意饮食，营养均衡
规律作息，保证睡眠
*
孩子父亲目前是否
近视
?
是，近视。
否，无近视
*
请选择父亲目前较差眼的
近视度数
（）
＜300 度
300-600 度
≥600 度
*
孩子母亲目前是否
近视
?
是，近视
否，无近视
*
请选择母亲目前较差眼的
近视度数
（）
＜300 度
300-600度
≥600 度
*
孩子父母的最高学历是
小学
初中
高中/中专
本科/大专
硕士研究生/博士研究生/博士后
*
您孩子首次诊断为近视的
年级
是___，请选择：
孩子所在学校是否有以下情况（可多选，没有则不选）：
【多选题】
每天≥2小时户外活动
近视防控宣教
学校周边1公里内有公园
*
过去一年，您的孩子是否参加过以下
室内
运动
类兴趣班？
（可多选）
【多选题】
含校内社团、校外培训机构，不含学校体育课
篮球
排球
乒乓球
羽毛球
其他，请注明
未参加室内课外体育兴趣班
*
孩子参加
室内
运动
兴趣班
年限
1年以下
1-2年
2-3年
3年及以上
*
室内
运动
兴趣班
每周上课频率
1-2节/周
3-4节/周
5-6节/周
6节及以上/周
*
室内
运动
兴趣班
每节课持续时长
15-25分钟
25-40分钟
40分钟及以上
*
根据孩子的反馈，
室内运动
兴趣班的平均运动强度属于
低强度（身体轻微发热）
中等强度（活动时能感觉到出汗，呼吸比较急促，略感吃力）
高强度（大汗淋漓、气喘吁吁）
*
过去一年，您的孩子是否参加过以下
户外运动
类兴趣班？
（可多选）
【多选题】
含校内社团、校外培训机构，不含学校体育课
球类
田径类
体适能类
其他，请注明
未参加室外课外体育兴趣班
*
孩子已参加
户外运动
兴趣班的年限
1年以下
1-2年
2-3年
3年及以上
*
户外运动
兴趣班每周上课频率
1-2节/周
3-4节/周
5-6节/周
6节及以上/周
*
户外运动
兴趣班
每节课
持续时长
15-25分钟
25-40分钟
40分钟及以上
*
根据孩子的反馈，
户外运动
兴趣班的平均运动强度属于
低强度（身体轻微发热）
中等强度（活动时能感觉到出汗，呼吸比较急促，略感吃力）
高强度（大汗淋漓、气喘吁吁）
*
你孩子主食、蔬菜摄入情况
少量（＜半碗）
半碗
1碗
2碗
全谷物/杂粮（燕麦、玉米、糙米、全麦等）：频率___；每次：
全谷物/杂粮（燕麦、玉米、糙米、全麦等）：频率___；每次：
深绿色叶菜（菠菜、油麦菜、芥蓝、西兰花等）：频率___；每次：
深绿色叶菜（菠菜、油麦菜、芥蓝、西兰花等）：频率___；每次：
橙黄色蔬菜（胡萝卜、南瓜、红薯等）：频率___；每次：
橙黄色蔬菜（胡萝卜、南瓜、红薯等）：频率___；每次：
*
您孩子新鲜水果（除果汁）：摄入频率，每次：
0.5份
1份（约1个中等苹果）
2份+
*
您孩子牛奶/酸奶：摄入频率，每次：
100 ml
200-250 ml
≥300 ml
*
您孩子海鲜类食品（鱼类、 虾蟹贝类）摄入频率，每次：
半掌心
1掌心
2掌心+
*
坚果（核桃、杏仁、花生等）：摄入频率，每次：
1小把（约10 g）
2小把（约10 g）
更多
*
您孩子
奶茶、含糖饮料：
摄入
频率，每月：
少于4杯
4-8杯
大于8杯
*
您孩子是否每天都吃早餐
几乎每天
每周3–5天
每周1–2天
几乎不吃
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