社区卫生服务中心服务能力

第一部分：基本情况
*
1.
1.您的性别：
男
女
*
2.
2.您的年龄：
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
*
3.
3.您的文化程度：
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
4.
4.您的职业：
企业职工
机关事业单位人员
个体工商户
离退休人员
学生
无业/待业
5.
□其他*
*
6.
5.您的家庭月人均收入：
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8000元以上
*
7.
6.您的医保类型：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
全自费
8.
□其他第二部分：社区卫生服务知晓与利用情况*
*
9.
7.您是否知道本社区卫生服务中心的具体位置？
知道
知道大概位置
不知道
*
10.
8.您知道社区卫生服务中心提供以下哪些服务？（可多选）【多选题】
常见病诊疗
慢性病管理（高血压、糖尿病等）
预防接种
妇幼保健
老年人健康体检
健康教育讲座
家庭医生签约服务
中医服务
康复理疗
不清楚
*
11.
9.您是通过什么渠道了解到社区卫生服务中心信息的？（可多选）【多选题】
社区宣传栏
居委会通知
邻居/朋友介绍
微信/公众号
电视/广播
医务人员入户宣传
就诊时了解
12.
□其他*
*
13.
10.过去一年，您到社区卫生服务中心就诊的次数：
0次
1-3次
4-6次
7-10次
10次以上
*
14.
11.您最近一次到社区卫生服务中心就诊的原因是什么？（可多选）【多选题】
感冒、发热等常见病
慢性病开药（高血压、糖尿病等）
健康体检
预防接种
中医诊疗
康复理疗
陪同家人就诊
15.
□其他*
*
16.
12.您生病时（一般常见病），首选的就诊机构是：
社区卫生服务中心
综合医院（市医院、区医院）
私人诊所
药店自行购药
不就医，自行观察
17.
□其他*
*
18.
13.您选择社区卫生服务中心就诊的主要原因是什么？（可多选）【多选题】
距离近、方便
收费便宜
医保定点
服务态度好
等候时间短
医生水平信任
有熟悉的医生
19.
□其他*
*
20.
14.您不选择社区卫生服务中心就诊的主要原因是什么？（可多选）【多选题】
医疗水平不放心
设备检查不齐全
药品品种少
服务项目少
服务态度不好
环境条件差
*
21.
□其他________
第三部分：满意度评价
（请根据您的实际感受，在相应选项打“√”）
评价项目
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
22.
15.医务人员服务态度
选项1
选项2
*
23.
16.医生诊疗技术水平
选项1
选项2
*
24.
17.护士护理技术水平
选项1
选项2
*
25.
18.医疗设备配备情况
选项1
选项2
*
26.
19.药品品种配备情况
选项1
选项2
*
27.
20.就诊等候时间
选项1
选项2
*
28.
21.诊疗服务价格合理性
选项1
选项2
*
29.
22.就医环境与卫生条件
选项1
选项2
*
30.
23.健康教育服务
选项1
选项2
*
31.
24.慢性病管理服务
选项1
选项2
*
32.
25.家庭医生签约服务
选项1
选项2
*
33.
26.总体满意度
选项1
选项2
*
34.
27.您是否愿意推荐亲友到本社区卫生服务中心就诊？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
不愿意
第四部分：家庭医生签约服务
*
35.
28.您是否了解家庭医生签约服务？
非常了解
比较了解
听说过，但不了解
没听说过
*
36.
29.您是否已经签约家庭医生？
已签约
未签约（请跳至第32题）
*
37.
30.您签约家庭医生的主要原因是什么？（可多选）【多选题】
健康咨询更方便
慢性病管理需要
社区宣传动员
医保政策要求
可以预约转诊
38.
□其他*
*
39.
31.您对家庭医生提供的服务是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
40.
32.您未签约家庭医生的主要原因是什么？（可多选）【多选题】
不了解签约服务
觉得没必要
担心签约后限制就医自由
对社区医生不信任
不知道如何签约
其他
第五部分：未满足的健康需求
*
41.
33.您希望社区卫生服务中心增加哪些医疗服务项目？（可多选）【多选题】
专科门诊（如心血管、内分泌等）
夜间门诊/急诊
中医特色服务
康复理疗服务
上门医疗服务
心理卫生服务
口腔保健服务
其他
*
42.
34.您希望社区卫生服务中心增加哪些检查设备？（可多选）【多选题】
彩超
CT
动态心电图
数字化X光机（DR）
全自动生化分析仪
骨密度检测仪
肺功能检测仪
其他
*
43.
35.您希望社区卫生服务中心在公共卫生服务方面加强哪些工作？（可多选）【多选题】
健康知识讲座
慢性病精细化管理
老年人健康体检
妇幼保健指导
中医养生指导
心理健康辅导
健康档案信息化
其他
*
44.
36.您对社区卫生服务中心还有什么意见或建议？
问卷到此结束，再次感谢您的配合与支持！
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