幽门螺杆菌根除治疗研究——病例报告表 (CRF)

【第一部分:基线信息与症状评估（用药前）】
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*1. 患者编号 (ID):【填空题】
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*2. 组别 (Arm):
A(替戈拉生+阿莫西林)
B(替戈拉生+阿莫西林+铋剂)
C(替戈拉生+阿莫西林+四环素+铋剂)
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初治还是复治
初治
复治
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*3. 入组日期:【填空题】
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*5. 年龄（岁）:【填空题】
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*6. 性别:
男
女
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7. 身高（cm）:【填空题】
*
8. 体重（kg）:【填空题】
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是否有高血压？
是
否
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是否有糖尿病
是
否
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结肠息肉史？
是
否
*
9. 溃疡史:
否
是
不明确或无法回忆
*
10. 若存在溃疡史，类型为:【多选题】
十二指肠溃疡
胃溃疡
不明确
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11. 胃炎类型:
非萎缩性胃炎
萎缩性胃炎
未明确分类/报告不详
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12. 若为萎缩性胃炎，部位是:【多选题】
胃窦
胃体
全胃
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13. 他汀用药（规律服用≥1月）:
否
是
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14. 若使用他汀，种类是:【多选题】
阿托伐他汀
瑞舒伐他汀
其他
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15. 吸烟 您是否有（或曾有）规律吸烟的习惯，即平均每天吸烟超过1支，并且持续1年以上?
否
是
*
15b. 您这样吸烟累计有多少年?（吸了多少年）
*
15c. 在吸烟期间，平均每天吸多少支?（每天抽多少支烟)
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15a. 您目前是否仍在吸烟?（戒烟了吗）
是，目前仍在吸烟
否，已戒烟（指完全停止吸烟至少1个月）
*
16. 饮酒您是否有（或曾有）规律饮酒的习惯，即平均每周饮酒不少于1次，并且持续1年以上?
否
是
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16b. 您这样规律饮酒累计有多少年?【填空题】
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16c. 在您饮酒期间，平均每周喝几次?【填空题】
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16a. 您目前是否仍有规律饮酒?
是，目前仍在规律饮酒
否，已戒酒（指完全停止饮酒至少1个月）
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17. 食用腌菜（平均每周≥3次）:
否
是
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18. 若食用腌菜，主要种类是:【多选题】
腌制蔬菜(如:泡菜、酸菜、腐乳、酸豆角等)
盐渍酱菜(如:榨菜、萝卜干、酱瓜等)
其他【填空题】
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抗生素用药史【多选题】
阿莫西林
克拉霉素
左氧氟沙星
甲硝唑
四环素
呋喃唑酮
大环内酯类 阿奇霉素 庆大霉素
头孢
其他
A.胃肠道症状
*
19. 口苦:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
20. 消化不良 (指:早饱、纳差、餐后饱胀、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、反酸等):
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
21. 腹痛:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
22. 腹泻:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
23. 腹胀:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
24. 恶心/呕吐:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
25. 便秘:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
神经精神症状以及皮肤系统
*
26. 头晕/头痛:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
*
27. 睡眠倒错 (如失眠、日间嗜睡等):
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
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28. 皮疹/瘙痒:
无
有（轻度，可忍受)
有（中/重度，影响生活)
【问卷结束，感谢您的填写】
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