四年级心理健康教育学科素养调研问卷三
（潮安区登塘镇林妈陂小学）

亲爱的同学：

       你好！这份问卷想了解你的心情、生活和学校感受，答案没有对错，也不影响成绩。请根据自己的真实情况，选出最符合的选项。你的回答会完全保密，请放心填写。
1.
学校:*
2.
班级:四年班*
*
3.
姓名:______________
男
女
*
4.
在上课日（周日至周四晚上），你通常几点睡觉?请选择最接近你日常习惯的一个选项。
A. 21:00前
B. 21:00-21:30
C. 21:30-22:00
D. 22:00-22:30
E. 22:30以后
*
5.
在休息日（周五、周六晚上），你通常几点睡觉?请选择最接近你日常习惯的一个选项。
A. 21:30前
B. 21:30-22:30
C. 22:30-23:30
D. 23:30-00:30
E. 00:30以后
*
6.
你每天大概睡几个小时?请选择最接近你日常习惯的一个选项。
A. 10小时及以上
B. 9-10小时
C. 8-9小时
D. 7-8小时
E. 7小时以下
*
7.
在上课日，你每天户外活动（包括课间、体育课）大约有多久?
A. 不足1小时
B. 1-2小时
C. 2-3小时
D. 3小时以上
*
8.
我觉得明天会比今天更好，我对未来充满希望。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
9.
遇到难题时，我相信自己能解决，相信努力会有收获。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
10.
遇到不开心的事，我能很快调整好情绪。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
11.
我对家里的生活很满意，家人能互相支持、理解。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
12.
我在学校过得很愉快，觉得学校生活很有趣。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
13.
我觉得自己很幸福，经常感到快乐。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
14.
我经常感到不开心，觉得压力大、很无助。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
15.
最近我无论什么事都提不起兴趣，行动变慢，不想动。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
16.
感到紧张、焦虑或烦躁不安，很难放松下来。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
17.
害怕在很多人面前说话，总担心别人会怎样看我。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
18.
经常为还没发生的事（如考试、回答问题）反复担心。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
19.
上课被老师点名回答问题时，我会紧张到心跳加快。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
20.
实际上网时间比自己原本打算的要长。
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
21.
因为上网，耽误了写作业、睡觉。
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
22.
一有空就想上网、玩手机，多次想少上网但控制不住。
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
23.
因为上网，和家人的交流变少，对以前喜欢的活动都失去了兴趣。
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
24.
会对家长、老师隐瞒自己上网的真实时间。
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
*
25.
我经常担心考试成绩不理想。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
26.
我觉得作业太多，经常完不成。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
27.
父母对我的学习成绩期望很高，让我压力很大。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
28.
一想到学习和考试，我就心烦、焦虑。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
29.
我害怕让父母和老师对我失望。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
30.
我觉得自己学习能力不如别人，很自卑。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
31.
我觉得学习任务太重，经常没时间玩耍。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
32.
成绩稍有下降，我就会非常自责。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
33.
要是我说今天没有家庭作业，我的父母不会相信我。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
34.
如果考试考砸了，我害怕回家面对家长。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
35.
我在班上有很多好朋友，同学们都愿意和我一起玩。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
36.
在班上我经常感到被同学拒绝，找不到人说心里话。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
37.
我害怕在同学面前做没做过的事，担心别人怎么看我。
A. 很符合
B. 比较符合
C. 不太符合
D. 很不符合
*
38.

这学期，你自己是否遇到过下面的事？如果遇到过，对你的影响有多大？

从未发生发生了,没有影响发生了,影响较小发生了,影响较大发生了,影响很大
有人对我拳打脚踢、推搡，或故意损坏我的东西。
有人对我拳打脚踢、推搡，或故意损坏我的东西。
有人用难听的话骂我、嘲笑我，或起侮辱性外号。
有人用难听的话骂我、嘲笑我，或起侮辱性外号。
同学们排斥我，不跟我一起玩。
同学们排斥我，不跟我一起玩。
*
39.
你们学校是否有开设心理健康教育课?（ ）
A.没有
B.每学期1节课
C.每学期2-3节课
D.每月1节课
E.每两周1节课
F.每周1节课
G.每周2节及以上
*
40.
学习心理健康教育活动课有哪些帮助?（多选题）【最少选择1项】
A.没有帮助
B.了解自我，认识自我
C.培养开朗、活泼的性格
D.学会认识并表达情绪
E.培养学习能力
F.培养积极心态
G.其他（补充）
*
41.
本学期，你们学校举办过与心理健康教育相关的网上的（现场）的讲座或活动?
A. 没有
B. 举办过1次 1次
C.举办过2-3次
D. 举办过4次以上
*
42.

本学期，你们学校组织过以下哪些心理健康教育活动？你喜欢吗？

没有组织过组织过，但我不喜欢组织过，我喜欢
讲座
讲座
心理情景剧
心理情景剧
心理主题班会
心理主题班会
心理游园
心理游园
观看心理电影
观看心理电影
心理主题绘画
心理主题绘画
*
43.

本学期，你们学校是否开设过以下活动，效果如何？

没有有，但没参加过参加过，没有帮助参加过，有点帮助参加过，有很大的帮助
心理训练
心理训练
心理调适训练与训练仪器操作
心理调适训练与训练仪器操作
心理测试
心理测试
心理健康教育课
心理健康教育课
*
44.
你们学校有心理辅导室（咨询室、心灵驿站等、心理小屋）吗?
A. 没有
B. 有
C. 不清楚有没有
*
45.
学校心理辅导室周一至周五开放的情况是怎样的?
A.从不开放
B.开放1-2天
C.开放3-4天
D.每天都开放
E.不清楚
*
46.
当你遇到烦恼时，你愿意去心理辅导室找老师吗?
A. 不愿意
B. 愿意
*
47.
你不愿意去心理辅导室的最主要原因是?
A.心理辅导室不开门
B.负责辅导室的老师经常不在或联系不上
C.害怕被同学看到或知道后会遭到嘲笑
D.害怕心理辅导老师告诉别人
E.害怕受到心理老师的批评
F.不知道如何跟心理辅导老师倾诉自己的问题
G.觉得即使去了也解决不了问题
H.更愿意去校外的专业机构
I.认为自己能解决困扰
J.其他（注明）
你认为你们学校心理辅导室还有哪些不足?
A.心理辅导室从不开放
B.心理辅导室开放时间太短
C.预约心理辅导室的学生太多，总轮不上
D.心理辅导室不够安静
E.心理辅导室位置不好找，不方便
F.心理辅导室的布置不够温馨、整洁和舒适
G.心理辅导室的隔音效果不好，自己和老师的谈话会被别人听到
I.没有不足
J.不了解
*
48.
你向你们学校的心理信箱投过信吗?有收到回信吗?
A.不清楚学校有没有心理信箱
B.我们学校没有心理信箱
C.学校有心理信箱，但我没有投过
D.曾投过信箱，但是没有收到回信
F.有投过，并且收到过回信
*
49.
你们学校有心理热线吗?你拨打过吗?
A.不清楚学校有没有心理热线
B.学校没有心理热线
C.学校有心理热线，没拨打过
D.学校有心理热线，有拨打过
*
50.
你遇到过下面哪些困扰?（可多选）【多选题】
A. 被同学欺负
B. 被家人责备或打骂
C. 学业负担重
D. 家里发生争吵
E. 家庭经济困难
F. 本人或家人患重大疾病
G. 以上都没有
*
51.
你遇到困扰时，最常向谁求助?（单选）
A. 谁也没说，自己解决
B. 家人
C. 同学或好朋友
D. 班主任或老师
E. 心理老师
*
52.
你觉得他们的帮助有效吗?
A. 没有效果
B. 效果很小
C. 效果较大
D. 效果很大
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