老年人能力评估表（GB/T42195-2022国标完整版）

A.2.10 居住情况（多选）【请选择1-8项】

A.2.12 医疗费用支付方式（多选）【请选择1-8项】

A.2.13 经济来源（多选）【请选择1-5项】

第三部分：信息提供者及联系人信息

A.3 信息提供者及联系人信息表

信息提供者的姓名：

联系人姓名：

联系人电话：

A.3.2 信息提供者与老年人的关系

第四部分：疾病诊断和用药情况

A.4.3 用药情况（请填写当前长期服用药物情况，包括药物名称、用法、用量、用药频率）

第五部分：健康相关问题

A.5.1 压力性损伤

无

Ⅰ期：皮肤完好，出现指压不会变白的红印

Ⅱ期：皮肤真皮层缺失，暴露，出现水疱

Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪组织及肉芽组织凹陷及边缘内卷

Ⅳ期：全层皮肤、组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨骼暴露，伴有潜行、窦道

不可分期：全层皮肤、组织腐肉、焦痂覆盖，无法确认组织缺失程度

A.5.2 关节活动度

无，没有影响日常生活功能

有，影响日常生活功能，受限部位

无法判断

A.5.3 伤口情况（可多选）【多选题】

A.5.4 特殊护理情况（可多选）【最多选择8项】

A.5.5 疼痛感

A.5.6 牙齿情况（可多选）【最多选择7项】

A.5.7 义齿佩戴情况（可多选）【最多选择4项】

无

固定义齿

可摘局部义齿

可摘全口/半口义齿

A.5.8 吞咽困难的情形和症状（可多选）【最多选择6项】

无吞咽困难

吞咽时有疼痛感

吃东西或喝水的时候出现呛或噎

用餐时口中尚有食物残余且吞咽速度缓慢

吞咽时食物从嘴角漏出或流出

有流口水的情况

A.5.9 营养不良：体质指数（BMI）

正常

低于正常（BMI<18.5，营养不良）

高于正常（BMI≥24，超重或肥胖）

第六部分：自理能力评估（B.1）\n计分范围：0～32分\n评分规则：每题0～4分（0分=独立完成，1分=指导/提示下完成，2分=需少量协助/以自身为主，3分=需大量协助/自身能配合，4分=完全依赖），共8题，总分0～32分

B.1.1 进食：使用适当的器具将食物送入口中并咽下

可独立使用器具将食物送进口中并咽下，没有呛

完全依赖他人协助进食，或吞咽困难，或留置胃管

B.1.2 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、剃刮胡子等

独立完成，不需要协助

完全依赖他人协助，不能给予配合

B.1.3 洗澡：擦洗和擦干身体

独立完成，不需要协助

完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.4 穿/脱上衣：指穿/脱上身衣服、解扣、拉拉链等

独立完成，不需要他人协助

完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.5 穿/脱裤子：指穿/脱裤子、鞋袜等

独立完成，不需要他人协助

完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.1.6 小便控制：控制和解出尿液的能力

可自行控制排尿排尿意愿，排尿控制均正常

小便失禁，完全不能控制排尿，留置导尿管

B.1.7 大便控制：控制和排出粪便的能力

可正常自行控制排便

严重便秘或完全大便失禁，需要依赖他人协助排便或润滑灌肠

B.1.8 如厕：使用厕所完成大小便，并清洁身体（注：评估中需解开裤子，完成后需清洁身体、穿上裤子）

独立完成，不需要他人协助

完全依赖他人协助，且不能给予配合

第七部分：基础运动能力评估（B.2）\n计分范围：0～14分\n评分规则：B.2.1～B.2.3每题0～4分（0分=独立完成，1分=指导/提示下完成，2分=需少量协助/以自身为主，3分=需大量协助/自身能配合，4分=完全依赖/不能完成），B.2.4上下楼梯0～3分（0分=独立完成，1分=指导/提示下完成，2分=需协助以自身为主，3分=大量协助/完全依赖），共4题，总分0～14分

B.2.1 床上体位转移：卧床翻身及坐起

独立完成，不需要他人协助

完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.2 床椅转移：从坐位到站位，再从站位到坐位的转换过程

独立完成，不需要他人协助

完全依赖他人协助，且不能给予配合

B.2.3 平地行走：双脚交互移动在地面上行动（包括他人辅助和使用辅助器具的步行）

独立步行50m左右，不需要协助，无跌倒风险

完全不能步行

B.2.4 上下楼梯：双脚交替完成楼梯台阶的上下移动

可独立上下楼梯（连续上下10～15个台阶），不需要协助

主要依靠他人协助自身能给予配合；或完全依赖他人协助且不能给予配合

第八部分：精神状态评估（B.3）\n计分范围：0～22分\n评分规则：B.3.1～B.3.6每题0～4分（0分=正常/清楚，1分=轻度下降，2分=中度下降，3分=重度下降，4分=完全丧失），B.3.7攻击行为0～1分（0分=未出现，1分=近一个月内出现），B.3.8抑郁症状0～1分（0分=未出现，1分=近一个月内出现），B.3.9意识水平0～2分（0分=神志清醒，1分=嗜睡，2分=昏睡/昏迷），共9题，总分0～22分

B.3.1 时间定向：知道并确认时间的能力

时间概念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相差一天

无时间概念

B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力

能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等

不能单独外出，无空间概念

B.3.3 人物定向：知道并确认人物的能力

认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系

不认识任何人（包括自己）

B.3.4 记忆：短期、近期和远期记忆力

总是能保持与社会、年龄相适应的记忆能力，能完成正确的回忆

记忆完全丧失或者完全不能对既往事物进行正确的回忆

B.3.5 理解能力：理解语言信息和语言信息的能力（可借助平时使用助听设备等）

能正常理解他人的话

完全不能理解他人的话

B.3.6 表达能力：表达信息的能力，包括口头的和非口头的

能正常表达自己的想法

完全不能表达需要

B.3.7 攻击行为：身体攻击行为（如打/踢/咬/摔东西）和言语攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）——注：长期的行为状态

未出现

近一个月内出现过攻击行为

B.3.8 抑郁症状：存在情绪低落、兴趣减退、精力减退等症状，甚至出现妄想、幻觉、自杀念头或自杀行为——注：长期的情绪状态

未出现

近一个月内出现过负性情绪

B.3.9 意识水平：机体对自身和周围环境的刺激做出反应的程度（注：处于昏迷状态者，按评定为重度失能）

神志清醒，对周围环境能做出正确反应

昏睡/昏迷：一般外界刺激不能使其觉醒，对较强刺激可有短暂意识清醒，或意识完全丧失

第九部分：感知觉与社会参与评估（B.4）\n计分范围：0～19分\n评分规则：B.4.1视力0～2分（0分=正常，1分=视力有限，2分=仅能感光或完全失明），B.4.2听力0～2分（0分=正常，1分=轻度困难，2分=严重困难/完全失聪），B.4.3～B.4.5每题0～4分（0分=完全独立，1分=需监护提醒，2分=需少量协助，3分=需大量协助，4分=完全依赖），共5题，总分0～19分

B.4.1 视力：感受存在的光和感受物体的大小、形状的能力（在个体的最好矫正视力下进行评估）

视力正常

只能看到光、色和形状；完全失明

B.4.2 听力：能辨别声音的方位、音调、音量和音质的能力（可借助平时使用助听设备等）

听力正常

评估者大声说话或贴近耳朵，才能部分听见；完全失聪

B.4.3 执行日常事务：计划、安排并完成日常事务（包括但不限于洗衣服、小额领物、服药管理等）

完全能独立计划、安排和完成日常事务，无需协助

完全依赖他人进行日常事务

B.4.4 使用交通工具外出

能自己骑车或搭乘公共交通工具外出

只能在他人帮助下搭乘出租车或私家车外出；完全不能出门或外出完全需要帮助

B.4.5 社会交往能力

参与社会，在社会环境有一定的适应力，待人接物恰当

不能与人交往

第十部分：评估结果\n总得分计算公式：老年人能力总得分 = 自理能力得分（B.1） + 基础运动能力得分（B.2） + 精神状态得分（B.3） + 感知觉与社会参与得分（B.4）

B.5 各维度得分汇总

自理能力得分（B.1）（自动计算）：

基础运动能力得分（B.2）（自动计算）：

精神状态得分（B.3）（自动计算）：

感知觉与社会参与得分（B.4）（自动计算）：

老年人能力总得分（自动计算）：

C.3 老年人能力初步等级

能力完好

能力轻度受损（轻度失能）

能力中度受损（中度失能）

能力重度受损（重度失能）

能力完全丧失（完全失能）

C.4 能力等级变更依据（可多选）【最多选择3项】

确诊为痴呆(F00-F03)或精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04-F99)，在原有能力等级上提高一个等级

近30天内发生过1次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等），在原有能力等级上提高一个等级

处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）

能力等级变更规则说明\n综合C.3「老年人能力初步等级」和以下变更依据的结果，判定老年人能力最终等级：\n1. 确诊为痴呆(F00-F03)或精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04-F99)，在原有能力等级上提高一个等级；\n2. 近30天内发生过1次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等），在原有能力等级上提高一个等级；\n3. 处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。

C.4.1 是否确诊为痴呆(F00-F03)或精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04-F99)？

否

是，在原有能力等级上提高一个等级

C.4.2 近30天内是否发生过1次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食、自杀、自伤、走失等）？

否

是，在原有能力等级上提高一个等级

评估签署信息

评估地点：

评估人签名：

评估日期：

信息提供者签名：

日期：