石碣村“一村一师”心理咨询服务 预约登记表

尊敬的村民朋友:

     您好!欢迎您预约石碣村“一村一师”心理健康咨询服务。为了更好地了解您的需求,心理咨询师为您提供有效帮助,请您填写以下信息。您所提供的一切信息将受到严格保密,仅用于服务安排与评估。 感谢您的信任与支持!

隐私保护与知情同意

信息用途: 您提供的个人信息仅限于:心理咨询师初步评估您的需求、安排合适的咨询时间和方式、进行必要的服务记录。未经您的明确授权,绝不会向任何第三方透露。

法律依据:我们严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规收集和处理您的信息。

保密例外: 根据法律规定,如果涉及您自身或他人人身安全的紧急风险(如明确的自伤、自杀或伤害他人计划),心理咨询师有责任采取必要保护措施(可能包括突破保密原则)。

您的同意: 填写并提交此预约登记表,即表示您已阅读、理解并同意上述内容,接受石碣村心理咨询服务的相关安排。

一、基本信息(请填写)
1.
姓名: *
2.
出生年月: 月 (或 年龄:  岁) // 出生年月能提供更准确信息*
*
3.
性别: 
其他
不愿透露
4.
联系电话:  (请确保畅通)*
5.
紧急联系人:  关系:  电话: (请填写一位在紧急情况下能联系到的亲友信息)*
*
6.
这个困扰大概持续了多久?
1个月以内
6个月
6个月以上
*
7.
当前困扰对您生活的影响程度如何? (请打分,0=无影响/轻松应对,10=极度困扰/难以承受)(请在相应数字上打勾 √)
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
7分
8分
9分
10分
*
8.
您尝试过哪些方式来应对或解决这个困扰?效果感觉如何? (可选填,欢迎分享您的经验)【多选题】
(1) 和亲友倾诉
(2)自己看书/学习相关知识
(3)运动、健身、艺术等兴趣爱好
(4)改变生活习惯 (如作息、饮食等)
(5)使用助眠药物等
(6) 宗教信仰/灵修活动
(7)在网上寻求帮助/信息
(8)就医 (如看内科/中医/精神科)
(9)其他方式:________________________
(10)没有特别尝试过什么方式
*
9.
您之前是否接受过心理咨询或相关服务?
(请简单说明:例如大约____年前,在____机构/平台,进行过____次咨询)
*
10.

您偏好的咨询方式

咨询室面谈
电话交流
微信沟通
二、咨询需求与困扰情况(请告知我们您的困扰)
*
11.

您希望预约心理咨询的主要原因是什么? (请简要描述,例如:情绪低落焦虑、工作/学业压力、家庭/人际关系困扰、亲子教育问题、重大生活事件影响、睡眠问题、其他困扰等)

三、安全与健康信息 (重要!请如实填写)
*
12.
为了您的安全和提供更合适的服务,请告知我们您近期是否有过以下经历或想法? 【多选题】
 有过伤害自己(自伤)或结束生命(自杀)的想法或行为
 有过想要伤害他人的强烈冲动或计划
 曾被诊断患有精神心理障碍或接受过精神科治疗/住院 (此项有助于咨询师更好理解背景)
 无上述情况
*
13.

我已仔细阅读并理解本登记表开头的“隐私保护与知情同意”内容。

是,我已阅读并理解。 (请勾选确认)

提交后须知:

我们的工作人员会在收到您的预约信息后,尽快(通常在24-48小时内) 通过您提供的电话联系您,确认咨询安排的具体时间、方式和咨询师信息。

重要提醒: 如果当前困扰让您感到极度痛苦或存在紧急安全风险(如有强烈自伤/自杀念头或行为),请务必:

立即拨打 东莞市知音莞家心理关爱热线:88881111 (24小时)或前往就近医院急诊科寻求帮助。

感谢您的填写!我们期待为您提供专业的心理支持。

问卷星提供技术支持
举报