艺术疗愈小组介入空巢老人孤独感缓解的干预研究

尊敬的先生/女士：

您好！我是天津理工大学社会工作专业的一名研究生，为了更加深入地了解城市空巢老人的孤独感程度，本着最大限度地缓解城市空巢老人孤独感，提高晚年生活的质量和幸福感，我们展开了对您目前孤独感等级的调查研究。请您根据自己的第一反应真实作答，您所选的答案没有对错之分，请您放下所有顾虑，听从自己的内心作答，我们会对您的信息进行保密，衷心感谢您的支持与配合！
一．基本情况
*
1.
您的年龄
A.60-69
B.70-79
C80以上
*
2.
您的性别
A.男
B.女
*
3.
您的受教育程度
A.小学及以下
B.初中或高中
C.大专及以上
*
4.
您的身体状况
A.良好
B.一般
C.较差
*
5.
您的居住状况
A.独居
B.与配偶一同居住
*
6.
您的子女数量
A.0 个
B.1 个
C.2 个
D.3 个
E.4 个及以上
*
7.
您经常参加社区活动吗?
A.经常
B.偶尔
C.从未
二．UCLA 孤独感量表（第三版）
*
8.
1、你常感到与周围人的关系和谐吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
9.
2、你常感到缺少伙伴吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
10.
3、你常感到没人可以信赖吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
11.
4、你常感到寂寞吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
12.
5、你常感到属于朋友们中的一员吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
13.
6、你常感到与周围的人有许多共同点吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
14.
7、你常感到与任何人都不亲密了吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
15.
8、你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
16.
9、你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
17.
10、你常感到与人亲近吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
18.
11、你常感到被人冷落吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
19.
12、你常感到你与别人来往毫无意义吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
20.
13、你常感到没有人很了解你吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
21.
14、你常感到与别人隔开了吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
22.
15、你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
23.
16、你常感到有人真正了解你吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
24.
17、你常感到羞怯吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
25.
18、你常感到有人围着你但是并不关心你吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
26.
19、你常感到有人愿意与你交谈吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
*
27.
20、你常感到有人值得你信赖吗?
A 从未
B 很少
C 有时
D 一直
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