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社区居家养老服务需求调查问卷
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您好！这是一份关于社区居家养老服务需求的调查问卷。本问卷旨在了解您对社区居家养老服务的需求情况，您的回答对我们非常重要。请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度
文盲
小学
初中
高中
大专及以上
*
4.
您的健康状况
很不健康
不太健康
一般
比较健康
非常健康
*
5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6.
您的子女数量
无子女
一个
两个
三个
四个及以上
*
7.
您的居住情况
独自居住
与配偶同住
与子女同住
与配偶、子女同住
第二部分：社区居家养老服务需求情况
*
8.
您需要社区居家养老相关服务吗
需要
不需要
*
9.
您经常感到孤独寂寞
很不符合
不符合
一般
比较符合
非常符合
*
10.
您主要照顾者的照料能力能否满足您的需求
完全不满足
不能满足
一般
基本满足
完全满足
*
11.
您认为参与社区居家养老服务有助于缓解孤独
不认同
不太认同
一般
比较认同
非常认同
*
12.
您对社区居家养老相关服务是否了解
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
*
13.
您对社区居家养老服务的相关政策是否了解
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
如果您所在社区的居家养老服务中心提供以下养老服务，您需要吗？
第三部分：生活照料类服务需求
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14.
生活照料类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
助洁
助洁
助行
助行
按摩养生
按摩养生
代缴代购
代缴代购
协助就餐
协助就餐
第四部分：精神慰藉类服务需求
*
15.
精神慰藉类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
精神关爱
精神关爱
心理疏导
心理疏导
心理讲座
心理讲座
慰问服务
慰问服务
集体庆生
集体庆生
第五部分：健康保健类服务需求
*
16.
健康保健类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
健康测量
健康测量
义诊义检
义诊义检
健康资讯
健康资讯
慢性病管理
慢性病管理
第六部分：活动开展类服务需求
*
17.
活动开展类服务需求
非常需要
需要
一般
不太需要
完全不需要
兴趣学习
兴趣学习
知识宣传
知识宣传
各类主题活动
各类主题活动
组织游玩
组织游玩
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