莆田市隔离人员心理健康访谈问卷--壶兰大酒店

导语：您好，非常感谢您在当前疫情防控形势严峻下，能积极配合，进行隔离观察，我们知道也理解在这期间会给您带来许多担心、恐慌、难受和不便；受市政府委托特来关心了解您目前的一些情况和现在您急需的一些需求，我们会尽力地去帮助您，希望能够得到您的配合。
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1.
评估时间
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
年龄
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5.
已隔离天数
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6.
联系方式
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7.
躯体化状况：你感到你的健康情况如何？
很好
还可以
不是很好
很不好
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8.
你患有任何躯体疾病吗？
是什么烦扰着你？
有
无
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9.
你身体的某个部位是否正在烦扰着你？
是
否
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10.
是什么导致了这些身体变化？
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11.
焦虑状况：在过去一周内你是否感到担心或紧张不安？
不紧张
有点紧张
非常紧张
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12.
面对当前疫情，是否认为你仍然是平静而放松的？
是
否
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13.
你是否时常出现颤抖，或者是心跳过快？
是什么使你感到紧张不安（担心，无法平静，或无法放松）
是
否
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14.
你是否曾经陷入过惊恐的状态？
是
否
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15.
你的睡眠，饮食或对活动的参与是否受到了影响？
是
否
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16.
你所感到的紧张不安（担心等）的程度如何？
高
中
低
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17.
抑郁状况：你过去一周的心情如何：是否感到愉快？
愉快
不太愉快
很不愉快
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18.
过去一周中你是否曾经感到悲伤或不愉快？
是
否
*
19.
有什么特殊的事情使你悲伤？
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20.
你感到悲伤的频率如何？
高
中
低
*
21.
你所感到的悲伤的程度如何？
高
中
低
*
22.
你的心情是否以某种形式影响着你的睡眠？
是
否
*
23.
你的心情是否影响了你的食欲？
是
否
*
24.
你的心情是否致使你参加的活动减少？
是
否
*
25.
你是否有任何伤害你自己的想法？
是
否
*
26.
有没有任何想结束自己生命的想法？
有
无
*
27.
您目前是否需要其他帮助
是
否
*
28.
你目前需要的帮助是什么？
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