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糖尿病患者相关调查
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本问卷用于糖尿病患者心理与社会支持研究，匿名填写，约10分钟，数据仅用于科研。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
*
3.
您目前的糖尿病病程
＜1年
1-5年
5-10年
＞10年
*
4.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您目前是否出现糖尿病并发症：
无任何症状
有一种并发症
有两种及以上并发症
*
6.
您的血糖控制情况
很好
较好
一般
较差
很差
请根据您的真实感受选择，1=完全不同意，2=不同意，3=中立，4=同意，5=完全同意
*
7.
我担心糖尿病会让我失明
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
8.
我担心糖尿病会让我肾脏衰竭
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
9.
我担心糖尿病会让我患上心脏病
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
10.
我担心糖尿病并发症会降低我的生活质量
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
11.
我担心并发症会让我需要长期照顾
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
12.
我担心并发症会影响我的家庭
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
13.
我害怕血糖控制不好会出现严重并发症
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
14.
想到糖尿病并发症我会感到焦虑不安
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
15.
我害怕去医院检查发现并发症
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
16.
我担心糖尿病会让我身体虚弱
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
17.
我常因担心并发症而失眠
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
18.
我担心糖尿病会造成神经病变
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
19.
我担心糖尿病会让我出现心悸、胸闷
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
20.
我觉得并发症早晚会发生在我身上
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
21.
我担心并发症会让我频繁住院
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
22.
您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？
无
1-2个
3-5个
6个及以上
*
23.
您与邻居的关系如何？
互不往来
偶尔来往
经常来往，互相帮助
来往密切，非常和睦
*
24.
您与同事，同学的关系如何？
互不往来
偶尔来往
经常来往，互相帮助
来往密切，非常和睦
*
25.
您从家庭成员得到的支持和照顾如何？
无
极少
一般
多
很多
*
26.
您遇到困难时，能得到亲戚的帮助情况？
无
极少
一般
多
很多
*
27.
您遇到困难时，能得到朋友的帮助情况？
无
极少
一般
多
很多
*
28.
当您遇到烦恼时，您的倾诉与求助方式？
不向任何人倾诉
只向家人倾诉
只向朋友倾诉
向家人和朋友都倾诉
*
29.
当您生病或遇到困难时，您得到的经济支持情况？
无
极少
一般
较多
很多
*
30.
您感到自己被理解、被接纳
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
31.
有人陪伴您就医、复查或取药
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
32.
朋友会关心您的身体和生活状况
完全不会
偶尔会
经常会
*
33.
同事或病友之间能互相交流、支持
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
34.
您能感受到身边人对您的关心
完全感受不到关心
偶尔可以感受到关心
经常可以感受到关心
*
35.
您觉得自己获得的社会支持总体如何？
很差
较差
一般
较好
很好
*
36.
您对目前获得的社会支持满意吗？
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
请根据您对糖尿病的看法选择，1=完全不同意，2=不同意，3=中立，4=同意，5=完全同意
*
37.
糖尿病会对我的生活造成很多负面影响
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
38.
糖尿病会持续很长时间
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
39.
我能控制我的糖尿病
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
40.
我能理解糖尿病对我的影响
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
41.
糖尿病会引起很多疼痛和不适
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
42.
我的情绪会影响糖尿病的严重程度
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
43.
家人朋友的支持能改善我的病情
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
44.
我担心糖尿病会越来越严重
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
45.
我能通过治疗控制糖尿病
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
46.
糖尿病会影响我的工作和日常活动
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
47.
糖尿病让我对未来感到不安
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
48.
我经常担心病情突然加重
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
49.
糖尿病让我变得容易疲惫
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
50.
我能理解糖尿病的长期危害
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
*
51.
我觉得自己对病情无能为力
很不同意
很同意
1
2
3
4
5
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