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北碚区新就业群体子女周末托管公益课堂报名问卷[复制]
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项目简介：
为解决新就业群体子女周末托管难题，由区委社会工作部、团区委主办，启辰社工联合西南大学未来教育家联盟开展新就业群体子女周末托管公益课堂。面向6–15岁儿童提供免费课业辅导、绘本阅读、创意手工、科普教育等服务，为孩子营造安全温暖的周末成长环境。
二、儿童基本信息
*
1.
儿童姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
就读年级
小学1—3年级
小学4—6年级
初中1—3年级
高中1—3年级
三、家长信息（监护人）
*
4.
家长姓名
*
5.
家长联系电话
用于接送通知
*
6.
家庭住址
精确到社区
*
7.
家长职业
外卖骑手
快递员
网约车/货运司机
商超/餐饮服务人员
其他新就业形态劳动者
企业职工
自由职业
其他
*
8.
是否为新就业群体家庭
是
外卖骑手、快递员、网约车司机、同城配送员、商超及餐饮服务人员、家政保洁等新业态
否
*
9.
孩子感兴趣的内容
【多选题】
阅读课（绘本、名著阅读）
手工实践课（扭扭棒、黏土、折纸）
学科科普课（地理、生物、数学）
课业辅导课（语文、数学、英语、物理、历史、生物、地理）
四、报名信息与参与时间
*
10.
是否自愿报名参加周末托管公益课堂
是
否
*
11.
可参与时间段
【多选题】
周六上午 9 ：00—10：30
周六上午 10：30—12：00
周六中午 12：00—14：00
周六下午 14：00—16：50
周天上午 9 ：00—10：30
周天上午 10：30—12：00
周天中午 12：00—14：00
周天下午 14：00—16：50
五、健康与安全信息
*
12.
孩子是否有过敏史、特殊疾病或需要特别照顾的情况
无
有
*
13.
是否同意活动期间服从现场管理与安全接送制度
同意
不同意
六、知情同意与承诺
*
14.
本人承诺所填信息真实有效，孩子身体健康，适合参加集体活动，自愿参加本次公益托管
本人已阅读并同意
七、其他补充（选填）
15.
孩子有无特殊爱好、特长或需要注意的地方
16.
家长其他建议
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