八甲村特殊群体家庭情况调查表

尊敬的村民朋友:

  您好!为更好地推进八甲村“自治互助型社区”建设,提升院落治理水平,丰富村民文化生活,增强邻里互助氛围,特开展本次需求调查。您的意见将为我们制定更贴近实际的服务内容提供重要参考。本问卷匿名填写,仅用于项目分析,请您放心作答。感谢您的支持与配合!

填表说明:请在每个选项合适答案□内打√
一、基础信息
*
1.户主姓名:
*
2.联系电话:
*
3.家庭详细住址:
4.家庭总人口数:人,其中劳动力人数:*
*
5.房屋情况:
自有住房
租赁房屋
危房
无固定住所
*
6.家庭主要致困原因:
疾病
残疾
失业
孤寡无赡养
天灾意外
子女多负担重
其他
*
二、特殊群体身份认定(可多选)【多选题】
低保户
低保边缘户
特困供养人员(五保)
残疾人家庭
重病患者家庭
孤儿/事实无人抚养儿童
独居空巢老人(70周岁以上无子女照料)
困境妇女(单亲、家暴、重大疾病等)
退役军人优抚对象
脱贫户
监测户
突发意外困难家庭
其他特殊类型:
三、家庭经济收支情况
*

1.家庭月总收入:   元

*
2.收入来源:【多选题】
务工工资
务农种植养殖
养老金/退休金
低保、特困补贴
残疾人补贴
子女赡养费
临时救助
其他
*
3.收入稳定性:
长期稳定
农忙有收入、淡季无收入
无固定收入
*

4.家庭固定月支出:

*
5.支出重点:【多选题】
医疗医药费
老人赡养
孩子学费生活费
房贷房租
日常伙食水电
其他
*
6.大额负债:
四、帮扶保障落实情况
*

1.是否享受低保:

*

2.是否享受特困供养:

*

3.残疾人补贴:

护理补贴
生活补贴
均无
*

4.医保参保:

城乡居民基本医疗保险
职工医保
未参保
*

5.教育帮扶:有无助学补贴、雨露计划等 

*

6.养老保障:

城乡养老
职工养老
无养老金
*

7.临时救助、慈善帮扶:近一年是否领取 

五、现实困难与需求

*

1.当前最主要困难:

*

2.帮扶需求(可多选)

【多选题】
医疗救助
资金临时帮扶
康复护理服务
上门义诊/健康服务
政策咨询、事务代办
就业岗位推荐
子女助学帮扶
养老照料/上门探视
心理疏导
法律援助
物资慰问
邻里矛盾调解
农耕互助
其他需求:_________________________

六、自治参与现状

*

1.过往是否参加过村内院落活动:

经常参加
偶尔参加
从未参加
*
2.是否参与过院落议事会、村民议事协商:
*
3.是否了解村内孝善积分制度:
了解
听说过
完全不了解
*
4.若参与互助、志愿、孝善行为,是否愿意累积积分兑换物资/服务:
愿意
不愿意
*
5.是否愿意加入村内志愿队伍/院落微组织:
愿意
不愿意
*
6.个人/家庭参与村内公共事务意愿:
愿意参与议事协商
仅愿意参与文体活动
不愿参与任何事务
*
7.可对外提供的个人技能/闲置资源:
技能:
闲置场地/工具:

问卷填写完毕,再次感谢您积极配合,祝您生活安康!

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