MIED正念团辅招募

亲爱的朋友，非常感谢您关注本次情绪困扰的正念干预（MIED）课程。为了更准确地了解您的情绪状态、需求与适配度，以便提供更贴合的正念干预指导，同时方便后续与您联系，同步课程相关信息，特设计本次问卷。
本问卷所有填写内容均严格保密，仅用于课程学员筛选、需求匹配及后续沟通，不会泄露任何个人隐私，请您放心如实填写。问卷填写时间约2分钟，所有问题无对错之分，只需根据自身实际做答即可，感谢您的理解与配合。
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您的学历
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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5.
您从事的职业
个体经营者
企业管理者
自由职业
学生
教师
医务人员
退休/离休
其他
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6.
您的手机号码
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7.
您的微信号
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8.
紧急联系人姓名
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9.
紧急联系人电话
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10.
您此前是否了解或参加过MIED或其他正念课程
是
否
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11.
时间风险：请确认未来的8周您是否能保证每天至少15分钟的练习和作业时间？
是
否
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12.
请确认本期课程的课程时间，未来8周是否能在固定时间打开摄像头投入其中。
是
否
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13.
本课程将设置内感暴露练习，请确认您的身体状况是否有惊恐发作或其他基础身体疾病。
有
无
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14.
情绪风险：练习可能遇到困难，课程中可能会经历一些情绪的起伏，请确认是否做好准备？
是
否
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15.
本课程不能替代药物或其他治疗方法。如您目前正在服用某种精神类药物，不能因为参加本课程而擅自停药。您曾经或当前是否有任何心理障碍诊断？如有，请详细填写。
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16.
您曾经或当前是否有任何精神药物服用史，如有请详细填写，包括：药物名称、服用时间、剂量、频率等。
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17.
您曾经或当前是否有任何心理咨询/心理治疗经历？是何种原因寻求帮助？
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18.
本课程无法提供危机干预，学员如出现自杀、自伤、伤人等严重伤害自己或他人的想法或行为，需要寻求其他的专业机构帮助。本课程不承担与此类行为相关的任何责任。您曾经或当前是否有任何自伤伤人的想法或行为？
是
否
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19.
您是否已经了解并理解本课程的风险与收益，由于个人隐瞒身体状况和精神病史所带来的相关风险将由您本人承担，您是否已知晓？
是
否
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20.
您在本课程获得的资料，包括但不限于正念指导音频、讲解资料，仅供您个人使用和学习。未经许可不得以任何形式用于商业目的或挪作他用，您是否已知晓？
是
否
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21.
保密责任：
学员承诺对课程的其他学员分享的个人隐私和信息保密，除非得到当事人的明确同意。课程中学员以真实姓名参与并打开摄像头，课程中不得录音录像。
课程指导者和助教将遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》中隐私权和保密性相关条款。学员的任何个人隐私，课程指导者和助教都有保密责任。
本课程相关数据、信息只用于课程报告的撰写和发布。
您是否已知晓？
是
否
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22.
伴随课程进行，可能有学员在直播课自发分享，相关信息不得泄露。您是否已知晓？
是
否
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23.
课程设置八周，有效出勤7次以上（每节课参与至少2/3课程且全程打开摄像头）即可结业。获得优秀学员证书将有机会进入MIED师资培养体系。您是否已知晓？
是
否
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24.
您选择参加课程
每周六下午2:00-3:40，10月17日始
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