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PCOS患者问卷调查
录音中...
尊敬的受访者，感谢您抽出宝贵的时间进行调查，本次调查旨在了解PCOS患者治疗过程中的感受与需求，这些信息将帮助医护团队优化康复方案，为更多的患者提供更贴心的支持。问卷星采用匿名方式，绝对不会泄露您的个人隐私，您的每条反馈都至关重要。祝您身体健康，工作愉快。
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1.年龄
A<30岁
B30-35岁
C≥35岁
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2.文化程度
A初中及以下
B高中
C大专及以上
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3.民族
A汉族
B回族
C藏族
D其他
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4.职业情况
A在职
B无业
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5.确诊PCOS的时间
A＜1年
1-3年
C≥3年
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6.月收入
A≤3000元
B>3000元
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7.婚姻状况
A已婚
B未婚
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8. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
A. 一个也没有
B. 1—2个
C. 3—5个
D. 6个或6个以上
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9. 近一年来您的居住情况?
A. 远离家人，且独居一室
B. 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
C. 和同学、同事或朋友住在一起
D. 和家人住在一起
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10. 您与邻居的关系如何?
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. .遇到困难可能稍微关心
C. 有些邻居都很关心您
D. 大多数邻居都很关心您
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11. 您与同事的关系如何?
A. 相互之间从不关心，只是点头之交
B. 遇到困难可能稍微关心
C. 有些同事很关心您
D. 大多数同事都很关心您
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12 从家庭成员得到的支持和照顾（每题单选
无
极少
一般
全力支持
夫妻/恋人
夫妻/恋人
父母
父母
子女
子女
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13. 过去遇到急难时，曾获得的经济支持和实际帮助来源：
A无任何来源
B. 下列来源（可多选）
*
14下列来源
【多选题】
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等组织
宗教/社会团体 I. 其它（请注明）__________
*
15.过去遇到急难时，曾获得的安慰和关心来源:
A. 无任何来源
B. 下列来源（可多选）
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16.下列来源（可多选）
【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等组织
宗教/社会团体
其它（请注明）
*
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17. 您遇到烦恼时的倾诉方式:
A. 从不向任何人诉述
B. 只向关系极为密切的1—2个人诉述
C. 如果朋友主动询问才会说出来
D. 主动诉述烦恼以获得支持和理解
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18. 您遇到烦恼时的求助方式:
A. 只靠自己，不接受别人帮助
B. 很少请求别人帮助
C. 有时请求别人帮助
D. 经常向家人、亲友、组织求援
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19 .对于团体（如党团、工会、学生会等）活动，您的参与情况:
A. 从不参加
B. 偶尔参加
C经常参加
D. 主动参加并积极活动
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20.你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定?
A非常希望
B中等希望
C有点希望
D不希望
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21.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
A不想
B有时想
C经常想
D总是想
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22.在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
A从不这样
B有时这样
C经常这样
D总是这样
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23.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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24.几月来，你从医生，护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
A极少
B一些
C较多
D很多
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25.你是否经常觉得因为疾病自己对今后各方面的事不关心了?
A从不这样
B有时这样
C经常这样
D总是这样
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26.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?
A极低程度
B一定程度
C相当程度
D很大程度
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27.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
A极低程度
B一定程度
C相当程度
D很大程度
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28.当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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29.你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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30.当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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31.近几个月，你从书本，杂志，报纸了解多少有关你的疾病的信息?
A很多
B较多
C这样
D从不这样
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32.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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33.在多大程度上你想忘掉你的疾病?
A极低程度
B一定程度
C相当程度
D很大程度
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34.关于疾病，你向医生问了多少问题?
A没有
B一些
C较多
D很多
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35.遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
A极少
B一些
C较多
D很多
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36.你是否经常以看电影，电视等方式来分散自己对疾病的注意?
A从不这样
B有时这样
C经常这样
D总是这样
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37.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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38.亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?
A总是这样
B经常这样
C有时这样
D从不这样
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39.对于你的疾病，你是否经赏感到自己只能听天由命?
A从不这样
B有时这样
C经常这样
D总是这样
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40. 我对自己感到失望。
A.完全不符合
B.偶尔/轻度符合
C.经常/中度符合
D.总是/重度符合
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41. 我觉得生活毫无意义。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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42 .我感到悲伤或沮丧。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C.经常/中度符合
D总是/重度符合
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43. 我对任何事物都缺乏兴趣。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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44. 我觉得自己毫无价值。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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45.我无法体验到快乐。
A完全不符合
B 偶尔/轻度符合
C 经常/中度符合
D 总是/重度符合
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46.我觉得自己一无是处。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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47. 我感到呼吸困难（如气短、窒息感）。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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48. 我感到头晕目眩。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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49. 我因害怕而发抖。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D 总是/重度符合
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50.我感到胸部发紧或疼痛。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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51. 我担心自己会失控。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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52. 我感到害怕且无法解释原因。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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53.我因紧张而无法放松。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D总是/重度符合
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54. 我感到难以应对责任。
A完全不符合
B偶尔/轻度符合
C经常/中度符合
D是/重度符合
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55. 我觉得自己被压力压垮。
A. 完全不符合
B. 偶尔/轻度符合
C. 经常/中度符合
D. 总是/重度符合
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56. 我容易动怒或烦躁。
A. 完全不符合
B. 偶尔/轻度符合
C. 经常/中度符合
D. 总是/重度符合
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57. 我感到紧张不安。
A. 完全不符合
B. 偶尔/轻度符合
C. 经常/中度符合
D. 总是/重度符合
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58. 我感到很难放松自己。
A. 完全不符合
B. 偶尔/轻度符合
C. 经常/中度符合
D. 总是/重度符合
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59. 我觉得自己的神经很脆弱。
A. 完全不符合
B. 偶尔/轻度符合
C. 经常/中度符合
D. 总是/重度符合
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60. 我因压力而难以集中注意力。
A. 完全不符合
B. 偶尔/轻度符合
C. 经常/中度符合
D. 总是/重度符合
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