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社区老年人养老服务需求调查问卷
含AI生成内容
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您好！这是一份关于社区老年人养老服务需求的调查问卷。您的回答对我们了解老年人的实际需求、改善社区养老服务非常重要。请您根据自身实际情况填写，本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
你的文化程度
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
你的居住方式
与子女同住
独居（无子女/子女不在本地）
空巢（子女在本地但不同住）
与配偶同住
其他
*
5.
若居住方式选择其他，请注明
*
6.
你的经济来源有哪些
【多选题】
退休金
子女赡养
政府补贴
其他
*
7.
若经济来源选择其他，请注明
*
8.
你的月均收入水平
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
*
9.
你是否患有以下慢性病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
骨关节疾病
脑血管疾病
无慢性病
其他
*
10.
若患有其他慢性病，请注明
*
11.
你的生活自理能力
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（穿衣、洗澡等需少量帮助）
无法自理（需专人照料）
*
12.
你是否需要长期服药
是
否
*
13.
服药是否需要他人提醒
是
否
*
14.
近3个月是否有就医需求但未及时就医
是
否
*
15.
未及时就医的原因
无人陪同
交通不便
费用过高
其他
*
16.
若有其他未及时就医原因，请注明
*
17.
你是否知晓社区现有老年人活动中心
是
否
*
18.
你每月使用活动中心的频率
每周3次及以上
每周1-2次
每月1-2次
从未使用过
*
19.
你对现有活动中心的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
20.
你对现有活动中心的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
21.
你对现有活动中心的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
22.
你认为现有活动中心存在的主要问题
【多选题】
活动内容单一
场地狭小
管理混乱
设施陈旧
服务人员态度差
其他
*
23.
你认为现有活动中心存在的主要问题
【多选题】
活动内容单一
场地狭小
管理混乱
设施陈旧
服务人员态度差
其他
*
24.
你认为现有活动中心存在的主要问题
【多选题】
活动内容单一
场地狭小
管理混乱
设施陈旧
服务人员态度差
其他
*
25.
若认为活动中心存在其他问题，请注明
*
26.
你是否使用过社区其他养老服务（如健康讲座、上门帮扶等）
是
否
*
27.
对社区其他养老服务的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
请对以下服务的需求度进行评分（1分=无需，2分=一般，3分=需要，4分=迫切需要）
*
28.
生活照料服务需求度评分
1
2
3
4
社区食堂（助餐服务）
社区食堂（助餐服务）
上门助洁（打扫卫生）
上门助洁（打扫卫生）
上门助浴
上门助浴
*
29.
医疗健康服务需求度评分
1
2
3
4
慢性病用药指导
慢性病用药指导
健康体检与随访
健康体检与随访
应急呼叫系统（一键呼救）
应急呼叫系统（一键呼救）
康复训练指导
康复训练指导
*
30.
精神文化服务需求度评分
1
2
3
4
智能手机使用培训
智能手机使用培训
书法、绘画兴趣班
书法、绘画兴趣班
合唱、舞蹈活动
合唱、舞蹈活动
*
31.
社会参与服务需求度评分
1
2
3
4
老年志愿者服务（发挥余热）
老年志愿者服务（发挥余热）
老年座谈会、经验分享会
老年座谈会、经验分享会
*
32.
紧急援助服务需求度评分
1
2
3
4
突发疾病上门帮扶
突发疾病上门帮扶
防诈骗宣传与指导
防诈骗宣传与指导
*
33.
你希望社区养老服务的提供形式
免费
低收费（可承受）
按服务项目收费
无所谓
*
34.
你偏好的服务开展方式
集体活动（在服务中心）
上门服务
线上线下结合
无所谓
*
35.
你是否愿意参与社区养老服务的志愿帮扶（如低龄帮高龄）
是
否
*
36.
可参与的时间
每周1-2次
每月1-2次
随机参与
*
37.
对于社区养老服务，你还有其他的意见或建议吗？
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