昆明市老年人安宁疗护需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：您好！我们是来自云南民族大学的学生，目前在做有关昆明市老年人安宁疗护需求的调研问卷，非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查，请根据您的实际情况和真实感受进行作答。本次问卷采用匿名方式，所有数据不会对外公开或用于任何商业目的，请您放心作答。感谢您的支持与帮助！

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1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄

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4.

您目前的失能等级

完全独立

轻度失能

中度失能

重度失能

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5.

您目前是否需要基本生活照料

完全不需要

部分需要

基本需要

完全需要

*

6.

您目前的月收入情况

2000元以下

2000-5000元

5001-8000

8000元以上

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9.

您是否了解“安宁疗护”这个概念

完全不了解

了解一点

基本了解

非常了解

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10.

您主要通过哪些渠道了解到安宁疗护（若未听说过，可跳过此题）【多选题】

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11.

以下关于安宁疗护的说法，您认为正确的有哪些（请选择“正确”“错误”或“不确定”）

	正确	错误	不确定
安宁疗护主要是为了延长患者的生命
安宁疗护主要是为了延长患者的生命
安宁疗护会为患者提供疼痛及其他不适症状的控制
安宁疗护会为患者提供疼痛及其他不适症状的控制
安宁疗护只关注患者的身体状况，不关注心理需求
安宁疗护只关注患者的身体状况，不关注心理需求
安宁疗护会为患者家属提供心理支持
安宁疗护会为患者家属提供心理支持
安宁疗护等同于安乐死
安宁疗护等同于安乐死

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12.

您认为安宁疗护的主要服务对象应该是

患有不治之症的晚期患者

患有严重慢性病、生活不能自理的患者

高龄、身体机能严重衰退的老人

其他

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13.

您认为安宁疗护服务应该包括哪些内容【多选题】

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14.

如果您或您的家人需要安宁疗护服务，您更倾向于选择在哪里接受服务

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15.

您对在我国推广安宁疗护的必要性的认同程度

非常不认同

非常认同

1
2
3
4
5

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16.

您认为当前安宁疗护服务面临的主要障碍是什么

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18.

您对我国安宁疗护服务的发展有什么期望【请选择1-4项】

加大公益宣传与生命教育，纠正安宁疗护认知误区

构建 “医院 - 社区 - 居家” 三级服务网络，扩大服务供给

将安宁疗护纳入医保，完善政策与权益保障细则

增设专科课程与培训认证，培育复合型照护人才

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19.

您对我国临终关怀服务的发展有哪些具体建议

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