农村失能老人家庭照护者照护负担现状调查问卷

本问卷为匿名调查，所有数据仅用于学术研究，答案无对错之分，请您根据实际情况如实填写。问卷作答约 8-10 分钟，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
40岁及以下
41-50岁
51-60岁
61岁及以上
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3.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您与失能老人的关系：
配偶
子女
儿媳/女婿
父母
其他亲属
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5.
您照护的失能老人年龄：
60-70岁
71-80岁
81-90岁
91岁及以上
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6.
您的照护时长：
3-6个月
7-12个月
1-3年
3年及以上
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7.
您的家庭月收入：
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
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8.
家庭中参与照护的人数：
仅自己
2人
3人
4人及以上
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9.
您照护的失能老人失能等级（可多选）【多选题】
轻度失能（生活部分自理，需少量协助）
中度失能（生活大部分不能自理，需较多协助）
重度失能（生活完全不能自理，需全程照料）
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10.
您日常照护的主要内容：【多选题】
饮食照料
穿衣洗漱
如厕护理
卧床翻身
药品管理
康复护理
心理陪伴
其他
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11.
您日均照护时长：
4小时及以下
5-8小时
9-12小时
12小时及以上
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12.
您是否接受过专业照护技能培训：
是
否
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14.
照护负担现状（Likert5级评分）：
完全不符合不太符合一般比较符合完全符合
照护老人导致我的家庭经济支出大幅增加
照护老人导致我的家庭经济支出大幅增加
照顾老人让我无法外出工作/减少了工作收入
照顾老人让我无法外出工作/减少了工作收入
长期照顾让我感到身体疲劳、腰酸背痛等不适
长期照顾让我感到身体疲劳、腰酸背痛等不适
照护老人占用了我几乎所有的个人时间
照护老人占用了我几乎所有的个人时间
照护老人让我感到焦虑、烦躁、抑郁等负面情绪
照护老人让我感到焦虑、烦躁、抑郁等负面情绪
照护老人让我很少有时间与家人、朋友交往
照护老人让我很少有时间与家人、朋友交往
因缺乏专业技能 照护时我常常感到手足无措
因缺乏专业技能 照护时我常常感到手足无措
照护老人让我无法参与休闲、娱乐等活动
照护老人让我无法参与休闲、娱乐等活动
我担心自己的身体状况无法长期承担照护工作
我担心自己的身体状况无法长期承担照护工作
照护过程中遇到问题，我难以找到求助渠道
照护过程中遇到问题，我难以找到求助渠道
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15.
您最需要的照顾支持：【多选题】
专业技能培训
经济补贴
心理疏导
临时照护替代服务（喘息服务）
上门护理服务
照护物资支持（如护理床、轮椅）
其他
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16.
您获取养老相关政策信息的主要渠道：【多选题】
村委会/社区
亲戚朋友
网络/电视
乡镇政府部门
从未了解过
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17.
您对当地养老服务的满意度：
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
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18.
您是否愿意参与邻里互助照护：
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意
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19.
您在照顾失能老人过程中遇到的最大困难是什么？对缓解照护负担有哪些建议？
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