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卒中吞咽障碍患者临床情况调查问卷
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您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集卒中患者的临床特征、治疗及康复情况等信息，以便为相关研究和医疗服务提供参考。请您根据实际情况填写，您的所有信息我们将严格保密。
*
1.
性别
男
女
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2.
年龄
请填写您的实际年龄，单位：岁
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3.
教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学及以上
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4.
目前生活状况
独居
与配偶/家人同住
养老机构
其他
*
5.
目前生活状况其他说明
如果您选择了“其他”，请在此处说明
*
6.
卒中类型
脑梗死
脑出血
其他
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7.
卒中责任病灶部位
左侧大脑半球
右侧大脑半球
脑干
小脑
多发性/其他
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8.
卒中病程
从发病起计算，单位：个月
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9.
入院时NIHSS评分
请填写入院时的NIHSS评分，单位：分
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10.
合并疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
心房颤动
高脂血症
慢性肾脏病
其他
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11.
合并疾病其他说明
如果您选择了“其他”，请在此处说明
*
12.
主要用药情况
【多选题】
抗血小板药（如阿司匹林）
抗凝药（如华法林）
降压药
降糖药
他汀类降脂药
其他
*
13.
主要用药情况其他说明
如果您选择了“其他”，请在此处说明
*
14.
是否接受系统康复治疗
是
否
*
15.
系统康复治疗类型
医院康复科
康复中心
居家指导康复
*
16.
有无口腔插管史
有
无
*
17.
口腔插管原因
指经口的气管插管原因
*
18.
口腔插管持续时间
单位：天
*
19.
请根据您的实际情况，对以下描述的符合程度进行评价
从不
偶尔
有时
经常
总是
您是否因为牙齿或口腔问题而限制食物的种类或硬度？
您是否因为牙齿或口腔问题而限制食物的种类或硬度？
您是否在吞咽或咀嚼食物时感到不适？
您是否在吞咽或咀嚼食物时感到不适？
您是否能够毫无顾忌地说话？
您是否能够毫无顾忌地说话？
您是否曾因牙齿或口腔问题而避免与他人接触？
您是否曾因牙齿或口腔问题而避免与他人接触？
您是否对牙齿或牙龈的外观感到满意？
您是否对牙齿或牙龈的外观感到满意？
您是否曾因牙齿或牙龈问题而感到紧张或不适？
您是否曾因牙齿或牙龈问题而感到紧张或不适？
您是否使用药物来缓解牙痛或口腔不适？
您是否使用药物来缓解牙痛或口腔不适？
您是否担心或关注自己的牙齿、牙龈或假牙的状况？
您是否担心或关注自己的牙齿、牙龈或假牙的状况？
您是否因为牙齿或口腔问题而感到烦躁或易怒？
您是否因为牙齿或口腔问题而感到烦躁或易怒？
您是否因牙齿或牙龈不适而难以完成日常工作？
您是否因牙齿或牙龈不适而难以完成日常工作？
您是否在进食时感到尴尬或不适？
您是否在进食时感到尴尬或不适？
您是否因为牙齿或口腔问题而避免微笑或大笑？
您是否因为牙齿或口腔问题而避免微笑或大笑？
*
20.
您觉得用牙齿咀嚼食物有困难吗
是
否
*
21.
您吃饭或喝水时容易呛到吗
是
否
*
22.
您吞咽食物或药片时有困难吗
是
否
*
23.
您是否经常感到口腔干燥（并非因口渴引起）
是
否
*
24.
您的舌头是否感觉不灵活，或说话、吞咽时感觉有异样
是
否
*
25.
您是否不每天刷牙至少两次
是
否
*
26.
您是否超过一年没有看过牙医
是
否
*
27.
您是否拥有的自然牙齿数量少于20颗（不包含假牙和种植牙）
是
否
*
28.
请根据过去一个月的情况对以下问题进行评分
0（无）
1（轻度）
2（中度）
3（重度）
4（严重）
我的吞咽问题已经使我体重减轻
我的吞咽问题已经使我体重减轻
我的吞咽问题影响到我在外就餐
我的吞咽问题影响到我在外就餐
吞咽液体需要额外努力
吞咽液体需要额外努力
吞咽固体食物需要额外努力
吞咽固体食物需要额外努力
吞咽药片（丸）需要额外努力
吞咽药片（丸）需要额外努力
吞咽时有疼痛
吞咽时有疼痛
我的吞咽问题影响到进食的乐趣
我的吞咽问题影响到进食的乐趣
我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉
我吞咽时有食物卡在喉咙里的感觉
我吞咽时咳嗽
我吞咽时咳嗽
我吞咽时有紧张感
我吞咽时有紧张感
*
29.
体重指数（BMI）是多少？
≥ 23.0
21.0 - 22.9
18.5 - 20.9
< 18.5
*
30.
近3个月内体重下降了多少？
无体重下降
不清楚
下降1-3公斤
下降>3公斤
*
31.
过去3个月内是否患有急性疾病或经历重大心理应激？
否
是
*
32.
可以下床活动吗？
是（可自行下床/椅子）
否（长期卧床或轮椅）
*
33.
过去3个月内是否有严重痴呆或抑郁？
否
轻度痴呆或抑郁
严重痴呆或抑郁
*
34.
近3个月食欲或进食量是否减少？
无减少
轻度减少
严重减少
评价对象得分
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