免费爱心马疗项目登记表

此问卷收集的孩子信息用于分配马匹，绝不外传
*
1.
您孩子的姓名
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2.
性别
男
女
*
3.
您孩子的户籍
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4.
您孩子的出生年月日
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5.
您孩子的身高（单位cm）
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6.
您孩子的体重（单位kg）
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7.
您的姓名
*
8.
您和孩子的关系
父女
父子
母女
母子
其他
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10.
您的电话
*
11.
您的家庭住址
*
12.
疗愈决策人
父亲
母亲
共同
其他
*
15.
主要照顾者为
父亲
母亲
共同
其他
*
17.
是否已在医院诊断
未诊断
已诊断
*
24.
药物过敏史
无
有
*
26.
其他疾病史
无
有
*
28.
有无饮食控制
无
有
*
30.
有无动物过敏史
无
有
*
32.
领有相关证明
无
重大伤病卡
残疾证
34.
感谢您参加本次问卷调查，其他补充可以在下方填写。
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