声带息肉（小结）-术前

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姓名：
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您的性别：
男
女
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年龄
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您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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您目前从事的职业：
市场/销售/商务
采购
行政
人力
产品/运营人员
个体经营者
财务/会计/出纳/审计
企业管理者
律师/法务
设计从业者
服务业人员
技术开发/工程师
农林牧渔劳动者
工人劳动者
全职家庭主妇/夫
自由职业
离休/退休
学生
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
无业
请选择日期：
此问卷为评估发声问题对您生活的影响程度，请选则认为符合自己情况的数字。
0=无   1=很少   2=有时   3=经常   4=总是
第一部分 功能方面(FUNCTIONAL)
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F1 由于我的嗓音问题别人难以听见我说话的声音
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F2 在嘈杂环境中别人难以听明白我说的话
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F3 当我在房间另一头叫家人时，他们难以听见
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F4 我打电话的次数较以往减少
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F5 我会刻意避免在人多的地方与人交谈
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
*
F6 我减少与朋友、邻居 或亲人说话
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F7 面对面交谈时，别人会要求重复我说的话
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F8 限制了我的个人及社交生活
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F9 我感到在交谈中话跟不上
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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F10 我的收入受到影响
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
第二部分 生理方面(PHYSICAL)
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P1 说话时我会感到气短
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P2 一天之中我的嗓音不稳定，会有变化
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P3 人们会问我:“你的声音出了什么问题?”
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
*
P4 我的声音听上去嘶哑干涩
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P5 我感到好像需要努力才能发出声音
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P6 我声音的清晰度变化无常
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P7 我会尝试改变我的声音以便听起来有所不同
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P8 我说话时感到很吃力
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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P9 我的声音晚上会更差
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
*
P10 我说话时会出现失声的情况
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
第三部 情感方面(EMOTIONAL):
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E1 我的声音使我在与他人交谈时感到紧张
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E2 别人听到我的声音会觉得难受
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E3 我发现别人并不能理解我的声音问题
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E4 我感到苦恼
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E5 我变得不如以前外向
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E6 我觉得自己身体有缺陷
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E7 别人让我重复刚说过的话时，我感到烦恼
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E8 别人让我重复刚说过的话时，我感到尴尬
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E9 觉得自己能力不够(没有用)
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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E10 我感到羞愧
0 = 无
1 = 很少
2 = 有时
3 = 经常
4 = 总是
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吸烟史
是
否
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饮酒史
是
否
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平均每天用声强度
较多
一般
较少
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用声环境
非常嘈杂
比较嘈杂
不嘈杂
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消化系统疾病
有
无
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胃酸反流
有
无
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过敏
有
无
*
鼻炎
有
无
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