支气管哮喘功能课题

一、患者基本信息（必填）
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姓名
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性别
男
女
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身份证号码
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年龄
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联系方式
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民族
汉族
其他
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婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
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职业：
1=农、林、牧、渔业生产及辅助人员
2=工人
3=行政及管理人员
4=行政办事人员
5=专业技术人员(医生、教师、科研人员)
6=商业/销售/服务人员
7=快递/外卖/环卫人员
8=交警/交通协管员
9=私营业主
10=粉尘/有害气体暴露职业
11=不便分类
12=失业
13=家务（全职家庭）
14=离/退休
二、吸烟与过敏情况（必填）
*
吸烟情况：
从不吸烟
既往吸烟(已持续戒烟半年以上)
正在吸烟或戒烟不足半年
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戒烟年龄（  ）岁
*
每日平均吸烟支数（  ）支
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吸烟年数（  ）年
*
吸烟指数____（年*支数）
*
过敏史
否
是
*
药物过敏：
1=非甾体抗炎药
2=抗生素
3=β受体阻滞剂
4=抗胆碱药
5=抗心律失常药
6=降压药
7=抗抑郁药
8=抗肿瘤药
9=麻醉药
10=其它（请写出药名）
三、治疗（必填）
*
药物治疗种类：
0=无治疗
1=吸入糖皮质激素
2=吸入β2受体激动剂
3=吸入抗胆碱能药物
4=茶碱
5=白三烯受体阻滞剂
6=抗IgE
7=抗IL4/IL-13
8=抗IL-5
9=抗IL-5R
10=抗组胺
11=脱敏治疗
12=其他（请注明）
*
吸入器种类：
0=无吸入
1=干粉吸入剂(DPI)
2=定量气雾剂(pMDI)
3=软雾吸入剂
4=雾化
四、实验室检查
1、血常规、肺功能、脉冲振荡试验（必做）
2、以下选做【多选题】
IgE （IU/mL）：
FeNO：
CaNO：
IL-4（pg/mL）：
IL-5 （pg/mL）：
IL-13 （pg/mL）：
3、过敏原：（选填）【多选题】
0=无
1=户尘螨
2=粉尘螨
3=猫皮屑
4=狗皮屑
5=小蠊
6=鸡蛋白
7=牛奶
8=小麦
9=蟹
10=虾
11=花生
12=其它（请注明）
4、CT检查结果：（选填）【多选题】
0=正常
1=支气管壁增厚
2=肺气肿
3=间质性改变
4=黏液栓
5=肺部感染
6=支气管扩张
五、病史（必填）
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1.您曾经是否确诊支气管哮喘？
是
否
*
2.您确诊支气管哮喘的确诊时间？  单位：月
*
3.过去一年支气管哮喘急性发作的次数？  单位：次
*
4.过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
5=没有
4=很少时间
3=有些时间
2=大多数时间
1=所有时间
*
5.过去4周内有多少次呼吸困难？
5=完全没有
4=每周1至2次
3=每周3至6次
2=一天1次
1=每天不止1次
*
6.过去4周内因此哮喘症状有多少次在夜间醒来或早醒？
5=没有
4=1至2次
3=每周1次
2=每周2至3晚
1=每周4晚或更多
*
7.过去4周内有多少次使用急救药物(如沙丁胺醇)？
5=没有
4=每周1次或更少
3=每周2至3次
2=每天1至2次
1=每天3次以上
*
8.您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?
5=完全控制
4=控制很好
3=有所控制
2=控制很差
1=没有控制
以下评分请依据实际情况填写数字（9～13）
（1=无；2=很少；3=有一些；4=经常；5=频繁）
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9.您白天有咳嗽吗？
*
10.您会因为咳嗽而影响睡眠吗？
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11.您有剧烈咳嗽吗？您会因为咳嗽而焦虑吗？
*
12.您会因为咳嗽影响工作、学习和日常生活吗？
*
13.您会因为咳嗽而焦虑吗？
*
14.您是否合并下列过敏性疾病？【多选题】
1=鼻炎
2=鼻窦炎
3=鼻息肉
4=湿疹
5=皮炎
6=荨麻疹
7=结膜炎
8=中耳炎
9=胃食管反流
10=肠炎
11=紫癜
12=焦虑症
13=抑郁症
*
15.您是否合并下列疾病？【多选题】
1=慢性阻塞性肺疾病
2=慢性支气管炎
3=肺气肿
4=阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
5=慢性咽炎
6=高血压
7=冠心病
8=心律失常
9=糖尿病
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16.您的家族是否患有以下疾病(父亲、母亲、兄弟姐妹或子女)？【多选题】
1=支气管哮喘
2=鼻炎/鼻窦炎/鼻息肉
3=湿疹/皮炎/荨麻疹
4=结膜炎/中耳炎
5=胃食管反流/肠炎
6=紫癜
7=焦虑/抑郁症
8=慢性阻塞性肺疾病
9=慢性支气管炎
10=肺气肿
11=阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
六、体格检查（必填）
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身高（cm） ：
*
体重（Kg） ：
*
BMI （Kg/m2 ） ：
*
指脉氧（%） ：
干啰音：（选填）
是
否
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心率（次/分） ：
七、自我管理（选填）
居住楼层：
0-1F
2-6F
＞6F
与机动车通行道路最近距离：
>100米
20至100米
＜20米
居住3km内工业设施(包括石化、燃煤、电厂、建筑施工等)：
否
是
存在被动吸烟环境：
否
是
独立厨卫：
否
是
饲养家宠：
否
是
室内植物：
否
是
居家肺功能PEF监测：
否
是
智能手环佩戴：
否
是
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