妊娠恶心呕吐患者中医体质及证素特征的调查问卷

尊敬的孕妈妈：您好！我们正在开展一项关于妊娠早期恶心呕吐（妊娠恶阻）的临床调查研究，旨在分析妊娠恶阻孕妇中医体质分布、证素特征，为本病的中医临床防治提供参考依据，严格保密。感谢您的配合！

第二部分：妊娠恶心呕吐严重程度评估（PUQE量表）

请根据您最近24小时内的实际情况，每题选择最符合的一项：

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您平均每天感到恶心（想吐但吐不出）的时间有多长？

	从不（1分）	≤1小时（2分）	2-3小时（3分）	4-6小时（4分）	≥6小时（5分）
选项
选项

*

您平均每天呕吐（吐出内容物）多少次？

	0次（1分）	1-2次（2分）	3-4次（3分））	5-6次（4分）	≥7次
选项
选项

*

您平均每天干呕（有呕吐动作但无内容物）多少次？

	0次（1分）	1-2次（2分）	3-4次（3分）	5-6次（4分）	≥7次（5分
选项
选项

第三部分：中医体质分类与判定量表

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平和质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您精力充沛吗？
1. 您精力充沛吗？
2. 您容易疲乏吗？*
2. 您容易疲乏吗？*
3. 您说话声音低弱无力吗？ *
3. 您说话声音低弱无力吗？ *
4. 您感到闷闷不乐、情绪低落吗？*
4. 您感到闷闷不乐、情绪低落吗？*
5.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调等）吗？
5.您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的空调等）吗？
6. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
6. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
7. 您容易失眠吗？*
7. 您容易失眠吗？*
8 您容易忘事（健忘）吗？*
8 您容易忘事（健忘）吗？*

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阳虚质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您手脚发凉吗？
1. 您手脚发凉吗？
2. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
2. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
3. 您说话声音有气无力吗？
3. 您说话声音有气无力吗？
4. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
4. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
5. 您比一般人耐受不了寒冷吗？
5. 您比一般人耐受不了寒冷吗？
6. 您比别人容易感冒吗？
6. 您比别人容易感冒吗？
7. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃凉东西吗？
7. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃凉东西吗？
8. 您受凉或吃凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
8. 您受凉或吃凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？

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阴虚质

	（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您感到手脚心发热吗？
1. 您感到手脚心发热吗？
2. 您感觉身体、脸上发热吗？
2. 您感觉身体、脸上发热吗？
3. 您皮肤或口唇干吗？
3. 您皮肤或口唇干吗？
4. 您口唇的颜色比一般人红吗？
4. 您口唇的颜色比一般人红吗？
5. 您容易便秘或大便干燥吗？
5. 您容易便秘或大便干燥吗？
6. 您面部两颧潮红或偏红吗？
6. 您面部两颧潮红或偏红吗？
7. 您感到眼睛干涩吗？
7. 您感到眼睛干涩吗？
8. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？
8. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？

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气虚质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您容易疲倦吗？
1. 您容易疲倦吗？
2. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
2. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
3. 您容易心慌吗？
3. 您容易心慌吗？
4. 您容易头晕或站起时眩晕吗？
4. 您容易头晕或站起时眩晕吗？
5. 您比别人容易感冒吗？
5. 您比别人容易感冒吗？
6. 您喜欢安静、懒得说话吗？
6. 您喜欢安静、懒得说话吗？
7.您说话声音无力吗？
7.您说话声音无力吗？
8. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？
8. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？

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痰湿质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您感到胸闷或腹部胀满吗？
1. 您感到胸闷或腹部胀满吗？
2. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
2. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
3. 您腹部肥满松软吗？
3. 您腹部肥满松软吗？
4. 您有额部或颈部油脂分泌过多的现象吗？
4. 您有额部或颈部油脂分泌过多的现象吗？
5. 您上眼睑比别人肿（或有轻微隆起）吗？
5. 您上眼睑比别人肿（或有轻微隆起）吗？
6. 您平时痰多，或咽喉部总感觉有痰堵着吗？
6. 您平时痰多，或咽喉部总感觉有痰堵着吗？

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湿热质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
1. 您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？
2. 您容易生痤疮（粉刺、青春痘）或疮疖吗？
2. 您容易生痤疮（粉刺、青春痘）或疮疖吗？
3. 您感到口苦或嘴里有异味吗？
3. 您感到口苦或嘴里有异味吗？
4. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
4. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
5. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
5. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
6. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（女性特有）
6. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（女性特有）

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血瘀质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
1. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？
2. 您两颧部有细微红丝吗？
2. 您两颧部有细微红丝吗？
3. 您身体上有哪里疼痛吗？
3. 您身体上有哪里疼痛吗？
4. 您面色晦暗或容易出现褐斑（雀斑、黄褐斑等）吗？
4. 您面色晦暗或容易出现褐斑（雀斑、黄褐斑等）吗？
5. 您容易有黑眼圈吗？
5. 您容易有黑眼圈吗？
6. 您容易忘事（健忘）吗？
6. 您容易忘事（健忘）吗？
7. 您口唇颜色偏暗吗？
7. 您口唇颜色偏暗吗？

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气郁质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您感到闷闷不乐、情绪低落吗？
1. 您感到闷闷不乐、情绪低落吗？
2. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？
2. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？
3. 您多愁善感、感情脆弱吗？
3. 您多愁善感、感情脆弱吗？
4. 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
4. 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
5. 您胁肋部（两侧肋骨区域）或乳房胀痛吗？
5. 您胁肋部（两侧肋骨区域）或乳房胀痛吗？
6. 您无缘无故叹气吗？
6. 您无缘无故叹气吗？
7. 您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
7. 您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？

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特禀质

	没有（1分）	很少（2分）	有时（3分）	经常（4分）	总是（5分）
1. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？
1. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？
2. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
2. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
3. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？
3. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？
4. 您容易对食物、药物、花粉或在季节交替、气候变化时过敏吗？
4. 您容易对食物、药物、花粉或在季节交替、气候变化时过敏吗？
5. 您皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块）吗？
5. 您皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块）吗？
6. 您因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
6. 您因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
7. 您皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
7. 您皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？

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