自治区人民医院苏州路院区门诊患者问卷调查

本问卷仅用于本次调查统计分析，不涉及诊疗记录调取，所有信息严格保密。预计填写时间约5-8分钟。
填写说明： 填空题请填写文字或数字，选择题请在对应“O”或“□”内打“√”。标注“选填”的题目可跳过，不影响问卷的有效性。如您不便填写，可由陪同家属协助完成。
1.
本问卷由谁填写（选填）
患者
家属/陪同人
其他
第一部分 门诊患者信息
*
2.
请选择就诊科室：（如就诊多个科室，请填写主要就诊科室）
*
3.
就诊日期：
*
4.
患者类型
初诊
复诊
*
5.
年龄（周岁）： （最大值99）
*
6.
性别
男
女
不愿意透露
*
7.
您目前的职业状态
在职
退休
学生
自由职业/其他
不愿意透露
8.

联系电话（选填，可跳过）

*
9.
居住地
本市城区
本市郊区/县
外省市
*
10.
您从家到本院单程大约需要多长时间
15分钟以内
16-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
问卷星提供技术支持
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