青少年痛经问卷[复制]

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1.
您的年龄
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2.
您的身高（cm）
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3.
您的体重（kg）
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4.
您的电话号码
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5.
您的初潮年龄（岁）
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6.
您开始痛经的年龄距初潮的时间
2年以内
2年以上
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7.
您开始痛经时痛经的频率
偶尔
有时
经常
几乎每一次
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8.
每次痛经持续的时间
1天
2天
3-5天
整个月经期
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9.
您开始痛经时的疼痛程度
0=完全不痛
10=无法忍受
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10.
刚开始痛经时是否使用药物治疗
是
否
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13.
您身边是否有其他人痛经
母亲
姐妹
（堂）表姐妹
（外）祖母
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14.
您近一年痛经时痛经的频率
偶尔（一年内＜6次）
经常（一年内＞6此）
几乎每一次
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15.
您近三次痛经的疼痛程度
0=完全不痛
10=无法忍受
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16.
您最近三次每次痛经持续的时间
1天
2天
3-5天
整个月经期
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17.
最近3次痛经是否存在伴随症状
是
否
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19.
您近三个月是否使用药物治疗
是
否
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22.
您多久来一次月经（即本次月经开始日到下一次月经开始日间隔的时间）
＜21天
21-26天
27-35天
＞35天
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23.
您每次月经持续天数（即每次月经来了到结束的时间）
≤2天
3-4天
5-8天
＞8天
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24.
您整个月经期间使用的卫生巾（按日用卫生巾评估）总量？
＜10片
10-25片
＞25片
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25.
在过去的两个星期，您有多经常受以下问题困扰（PHQ-9）
完全没有几天一半以上的天数几乎每天
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
做任何事情都觉得沉闷或者根本不想做任何事
情绪低落，抑郁或绝望
情绪低落，抑郁或绝望
难以入睡：半夜会醒或睡眠时间比以往明显增多
难以入睡：半夜会醒或睡眠时间比以往明显增多
觉得疲惫或活力不足
觉得疲惫或活力不足
胃口极差或进食过量
胃口极差或进食过量
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难以集中精神左室，例如听课或写作业
难以集中精神左室，例如听课或写作业
行动说话迟缓或者坐立不安
行动说话迟缓或者坐立不安
有自杀或自残想法
有自杀或自残想法
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26.
近2个星期，您有多长时间被以下问题困扰（SCARED）
完全没有有一点完全如此
我很内向
我很内向
身边的人告诉我担心的事情太多了
身边的人告诉我担心的事情太多了
我害怕去学校
我害怕去学校
我无缘无故感到害怕
我无缘无故感到害怕
我害怕一个人待在家里
我害怕一个人待在家里
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