2026年春季学期学生心理健康状态调查表

        新学期开始啦！为了能让学校专职心理老师更好地了解每一位同学目前的心理状态，以便在接下来的学习和生活中，给到大家更贴心的陪伴和帮助，学校特开展此次心理健康状态调查。
        你填写的所有答案，心理老师都会严格保密。除非答案显示你需要紧急的帮助，请放心填写。感谢你的信任与参与！愿我们共同守护孩子的心理健康。
*
1.
我已阅读上述说明，并自愿如实填写。
A.是
B.否
*
2.
姓名
*
3.
性别
A.男
B.女
*
4.
年级
*
5.
班级
*
6.
是否是留守学生
A.是
B.否
*
7.
是否家庭不完整
A.是
B.否
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8.
是否患有抑郁症或抑郁状态（以医院诊断书为准）
A.是
B.否
*
9.
是否患有强迫症
A.是
B.否
*
10.
是否患有焦虑症
A.是
B.否
*
11.
是否患有神经衰弱
A.是
B.否
*
12.
是否患有恐怖症
A.是
B.否
*
13.
是否患有精神病性障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等）
A.是
B.否
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14.
是否患有人格障碍（包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍）
A.是
B.否
*
15.
是否患有反应性精神障碍（包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等）
A.是
B.否
*
16.
是否患有心理生理障碍（包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等）
A.是
B.否
*
17.
是否患有其他精神疾病
A.是
B.否
*
18.
是否有自杀倾向或行为
A.是
B.否
*
19.
自杀危机干预成功或转介成功
A.是
B.否
*
20.
是否有有严重自伤、自残行为
A.是
B.否
*
21.
是否有严重暴力行为
A.是
B.否
*
22.
是否遭遇家庭暴力
A.是
B.否
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