多感官协同退化对老年人心理健康影响的研究分析

尊敬的老年朋友：
        您好！  
        我是新余学院公共卫生与健康学院的学生，正在进行一项关于老年人感官功能（如听力、视力等）与心理健康状况的调查研究。本调查旨在了解感官功能变化对老年人生活的影响，为改善老年人健康服务提供科学依据。
        本次调查采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，绝不外泄。您的回答无对错之分，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄：
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
≥80岁
*
3.
文化程度：
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离异
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5.
居住方式：
夫妻同居
与子女同居
独居
养老机构
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6.
慢性病病史(可多选)：【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
骨关节疾病
其他
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7.
感官功能评估
指导语：请根据您最近一个月的真实感受，评价下列活动的困难程度（1=无困难，2=轻度困难，3=中度困难，4=重度困难，5=极度困难）
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看报纸或书本上的文字（即使戴眼镜）
看报纸或书本上的文字（即使戴眼镜）
在光线暗处看清东西
在光线暗处看清东西
听清别人正常音量的谈话（即使戴助听器）
听清别人正常音量的谈话（即使戴助听器）
在嘈杂环境中听清对话
在嘈杂环境中听清对话
闻到饭菜香味或危险气味（如煤气）
闻到饭菜香味或危险气味（如煤气）
辨别食物是否变质
辨别食物是否变质
站立时保持身体平稳
站立时保持身体平稳
走路或上下楼梯感觉不稳
走路或上下楼梯感觉不稳
*
8.
心理健康
指导语：请根据过去一周的感觉，回答“是”或“否”
是否
您是否基本上对生活满意？
您是否基本上对生活满意？
您是否常常感到孤立无援？
您是否常常感到孤立无援？
您是否宁愿待在家里而不愿出去做新鲜事？
您是否宁愿待在家里而不愿出去做新鲜事？
您是否觉得现在这样活着毫无价值？
您是否觉得现在这样活着毫无价值？
您是否觉得精力充沛？
您是否觉得精力充沛？
您是否常常感到紧张或焦虑？
您是否常常感到紧张或焦虑？
您是否常常因为担心而无法入睡？
您是否常常因为担心而无法入睡？
您是否担心自己会出意外或生病？
您是否担心自己会出意外或生病？
您是否感到烦躁易怒？
您是否感到烦躁易怒？
您是否害怕独自一人出门？
您是否害怕独自一人出门？
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9.
日常生活能力
指导语：请根据目前实际情况，评价完成以下活动的困难程度（1=自己完全可以做，2=有些困难但自己能完成，3=需要帮助，4=根本无法做）
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吃饭
吃饭
洗澡
洗澡
排大小便
排大小便
上下楼梯
上下楼梯
做家务（如扫地、洗碗）
做家务（如扫地、洗碗）
自己搭乘公共交通
自己搭乘公共交通
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10.
1. 您有多少可以得到支持和帮助的朋友？
0个
1-2个
3-5个
6个及以上
*
11.
2. 从家庭成员（配偶、子女等）得到的支持和照顾：
很少
一般
较多
非常多
*
12.
3. 遇到烦恼时，您向他人倾诉的方式：
从不倾诉
极少倾诉
有时倾诉
经常倾诉
*
13.
4. 遇到困难时，您主动求助的方式：
从不求助
很少求助
有时求助
经常求助
*
14.
5. 您参与社区/团体活动的频率：
从不
偶尔
有时
经常
*
15.
6. 您是否得到过家人或朋友的经济支持或实际帮助？
从未
很少
有时
经常
*
16.
社会参与
指导语：过去一个月，您参加以下活动的频率如何？（1=从不，2=偶尔，3=有时，4=经常，5=每天）
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串门、与朋友交往
串门、与朋友交往
打牌/下棋/去社区活动室
打牌/下棋/去社区活动室
健身/跳舞/练功
健身/跳舞/练功
使用手机/电脑上网聊天或娱乐
使用手机/电脑上网聊天或娱乐
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