健康调查

您的年龄段：

身高： cm 体重：kg

您目前的婚姻状态是？

未婚

已婚

离异

丧偶

受教育情况？

小学或以下

初中

高中，中专或技校

大专，本科或以上

您的民族？

您的血型？

您的血型？【多选题】

10.

您最常进行的运动方式是？（可多选）

11.

您目前的吸烟状态是？

不吸烟

戒了（超半年）

偶尔吸烟

经常吸烟

12.

如经常吸烟，那么每天的频率是？

1-5支

6-10支

11-20支

20支以上

13.

您通常在什么情况吸烟？（可多选）【多选题】

情绪低落的时候

社交（和朋友聚会或应酬）

工作或学习压力大的时候

喝了酒和饭后当然得来一根呀！

一个人独处或者无聊的时候

14.

您是否有过戒烟的想法或尝试？

戒烟是不可能戒烟的

有想过，但没尝试

我试过了，没成功

当然是已经戒掉了（保持6个月以上不吸）

15.

过去6个月内，您饮酒的频率是？

我从不饮酒

每月一到三次

每周1~2次

每周三次以上

16.

你每次喝酒时，大概会喝多少？

1杯以内

1~2杯

3杯及以上

17.

您是否有过连续饮酒导致断片的经历？

18.

过去一个月内，你平均每周进行运动的次数是？

0次

1~2次

3~4次

5次以上

19.

您最常进行的运动方式是？（可多选）【多选题】

有氧运动（慢跑，游泳，骑车等）

力量锻炼（举铁，俯卧撑，深蹲等）

柔韧性的（瑜伽，太极，拉伸等）

做做家务或从事体力劳动

宅在家不香吗？（几乎不运动）

20.

您是否有吃夜宵的习惯？

没有

有，但很少吃

有，而且经常吃

21.

您平时的饮食口味偏向哪个？

22.

您平均每天吃新鲜蔬菜或水果的次数大约是？

那个，其实并不是每天

一次/天

两次/天

三次以上/天

23.

除去睡眠时间，你每天坐着的时间（工作学习、玩手机电脑等）大概是多少？

2个小时以内

2~4小时

4~8小时

8小时以上

24.

你目前居住环境是否存在以下问题？（可多选）【多选题】

试着回想一下，最近一个月内，您的身体是否有出现过以下不适

25.

您是否经常感受到身体某部位疼痛？（头痛，关节痛等）

从未有过

偶尔

经常

26.

您是否有胃痛，胃胀，便秘或腹泻等情况？

没有

偶尔，但不影响生活

经常有

27.

您是否有咳嗽，咳痰等情况？

没有

偶尔

经常有

28.

就算休息了一段时间，是否还是感觉好累或使不上力气？

那没有，精力充沛着呢

偶尔有点累

经常感到疲惫不堪

29.

您平时大概几点睡？

30.

躺在床上的时候，您大概需要多少时间睡着？

30分钟以内

30~60分钟

起码一小时以上

31.

您平时的睡眠时间大约是多少？

32.

睡觉期间您是否会突然醒来，或者被噩梦惊醒？

这一觉睡得很安稳

偶尔会醒来

经常会醒来，而且很难再次入睡

33.

您醒来的时候是什么感觉？

精神饱满

还可以，不算太累

还是好累，睡得跟没睡一样

34.

最近两周，您是否感觉心情低落，沮丧或绝望？

完全没有

有过那么几天

几乎一半以上的时间

几乎每天

35.

最近两周您是否感到紧张或焦虑，且难以放松？

完全没有

有过那么几天

几乎一半以上的时间

几乎每天

36.

最近两周，您是否对做某些事提不起什么兴趣？

完全没有

有过那么几天

几乎一半以上的时间

几乎每天

37.

您目前是否已被确诊患有以下慢性病？（可多选）【多选题】

38.

过去5年内，您是否有过住院经历？

没有

一次

有两次或以上

39.

过去5年内，您是否有过手术？

没有

有

40.

您是否有对一些药物，食物或其他东西过敏？

41.

您是否有在长期服用某种或某种类型的药物？

否

是，长期服用处方药

是，长期服用非处方类药物

是，长期服用中药/中成药

42.

您最近一次健康体检是什么时候？

43.

您的直系亲属（父母）是否患有以下疾病？（可多选）【多选题】

44.

您的祖父母或兄弟姐妹中，是否有遗传性疾病或罕见病史？

45.

您的生育情况是？

46.

您最近三个月的月经情况是？