留守儿童信息表

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1.
留守儿童姓名
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2.
身份证号​
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3.
出生日期【日期】​
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4.
性别【单选】
男
​女
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5.
年龄
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6.
家庭地址
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7.
是否孤儿
是
​否
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8.
是否单亲
是
​否
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9.
是否残疾
是
​否
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10.
健康情况记录
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11.
现就读年级
七年级
八年级
九年级
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12.
父亲姓名
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13.
父亲联系电话
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14.
 母亲姓名
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15.
母亲联系电话
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16.
监护人姓名
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17.
监护人与儿童关系
祖父母（爷爷奶奶）
外祖父母（外公外婆）
父亲
母亲
其他亲属
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18.
监护人联系电话
19.
备注（无特殊情况可不填）
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