"黔心桥·家庭教育与心理支持空间"启幕开放日活动报名表

尊敬的家长/同学：

您好！“黔心桥·家庭教育与心理支持空间”将于2026年1月17日正式开放。本次活动全程免费，包含亲子心理剧、绘画疗愈、心理素质拓展等专业体验。

因名额有限，我们将根据报名信息进行筛选，请您如实填写。


活动时间：2026年1月17日（周六）

活动地点：黔心桥·家庭教育与心理支持空间【贵州省妇女儿童服务中心三楼（贵州省云岩区省府路55号）】
1. 家长姓名（实际带队家长）
*
2. 家长联系电话
3. 孩子姓名
4. 孩子性别
男
女
5. 孩子年龄
（注:核心体验活动主要招募12-15岁青少年）
12岁以下
12岁
13岁
14岁
15岁
15岁以上
6.孩子就读学校
7. 孩子就读年级
小学及以下
初一
初二
初三
高中及以上
*
8. 请选择您希望参与的活动场次
（温馨提示:名额有限，建议根据孩子兴趣选择最意向的一项。上午场与下午场时间不冲突，但同一时段只能选一项。）
【上午场】亲子心理剧成长体验工作坊（10:30-12:00|12-15岁亲子|限8组）
【上午场】家庭绘画疗愈体验活动（10:30-12:00|12-15岁亲子|限5组）
【下午场】“心语暖融”心理素质拓展活动（14:00-15:30|12-15岁亲子|限18组）
【下午场】家庭绘画疗愈体验活动（14:00-15:30|12-15岁亲子|限5组）
【全天开放】沙盘游戏体验/家庭互动/参观（10:30-15:30|不限名额）
9. 您报名参与本次活动的主要原因是什么? 【多选题】
孩子正处于青春期，家长希望更好地理解孩子
家庭成员之间存在沟通困难，希望改善亲子关系
对心理健康、家庭教育有明确的学习需求
孩子对心理活动感兴趣，希望提升心理素质
仅仅是想体验一下活动氛围
其他:
*
10. 参与者身心健康状况确认
确认：我和孩子身心健康，无重大疾病或严重心理障碍，适合参与团体活动
否：有特殊情况
*
11. 肖像权使用说明
（活动为公益性质，现场将进行摄影摄像用于宣传报道）
我已知悉并同意
我不同意（请在活动现场提前告知工作人员）
*
12. 参与承诺书
我承诺：若报名成功，将提前15分钟签到;如因故无法参加，至少提前1天联系取消，不浪费公益名额。
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