农村留守老人社会隔离感与心理健康状况调查问卷

尊敬的受访者：您好！

为全面了解当前农村留守老人的生活现状、社交情况与心理健康状态，特开展本次匿名问卷调查。本次问卷仅用于社会实践调研分析，所有信息严格保密，请您根据真实情况作答，感谢您的支持与配合！
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1.

1.您的年龄：

A.60～64岁
B.65～69岁
C.70～74岁
D.75～79岁
E.80岁及以上
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2.
您目前的居住状态：
A.独自居住
B.与老伴同住
C.与孙辈同住
D.与其他亲属同住
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3.
您的文化程度：
A.文盲（不识字）
B.小学
C.初中
D.高中及以上
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4.
您的婚姻状况：
A.配偶健在
B.丧偶
C.离异
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5.
您的子女外出务工情况：
A.全部子女在外
B.大部分子女在外
C.一半子女在外
D.少数子女在外
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6.

您是否患有慢性疾病？

A.无慢性病
B.一种慢性病
C.两种慢性病
D.三种及以上慢性病
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7.
您的日常生活自理能力？
A.完全自理
B.基本自理
C.部分不能自理
D.完全不能自理
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8.
您是否担心独居期间突发疾病、摔倒或出现意外无人照料？
A.经常担心
B.偶尔担心
C.很少担心
D.从不担心
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9.

您的子女一般多久返乡一次？

A.半年以上（仅春节）
B.3—6个月
C.1—3个月
D.每月及以上
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10.
您与子女主要联系方式？
A.老式老年机电话通话
B.智能手机视频/语音
C.微信文字
D.极少联系
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11.
您每次与子女沟通时长？
A.3分钟以内
B.3—10分钟
C.10—30分钟
D.30分钟以上
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12.
子女与您沟通的主要内容？
A.仅询问吃饭、身体情况
B.简单叮嘱安全
C.偶尔关心心情
D.深入交流生活与心理
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13.
您是否会隐瞒身体不适、孤独情绪，不愿拖累子女？
A.经常会
B.偶尔会
C.基本不会
D.完全不会
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14.
您日常与邻里交流频率？
A.几乎不来往
B.仅简单打招呼
C.偶尔闲聊
D.经常交往聊天
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15.
您是否前往村内广场、健身场地、老年活动室活动？
A.从未去过
B.一年几次
C.每月几次
D.经常前往
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16.
村里组织老年文体活动，您是否愿意参加？
A.不愿参加，喜欢独处
B.偶尔参加
C.愿意积极参加
D.不清楚活动
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17.
您空闲时间最主要的生活状态？
A.居家静坐、发呆、独处
B.看电视打发时间
C.邻里聊天
D.外出健身、参与活动
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18.

您使用智能手机的能力？

A.完全不会，只用老年机
B.仅会接打电话
C.会简单视频、看新闻
D.熟练使用各类功能
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19.
您是否感觉不会智能设备、跟不上时代，产生被边缘化的感觉？
A.经常有
B.偶尔有
C.很少有
D.没有
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20.
您是否愿意参加大学生社会实践团队开展的智能手机公益培训？
A.非常愿意
B.愿意但怕学不会
C.无所谓
D.不愿意
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21.

您是否经常感到孤独、生活单调、精神空虚？

A.经常
B.偶尔
C.很少
D.从不
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22.
您是否存在焦虑、心神不宁、缺乏安全感的状态？
A.经常存在
B.偶尔存在
C.很少存在
D.不存在
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23.
您是否觉得自己年老无用、成为子女的负担？
A.经常这样想
B.偶尔这样想
C.很少这样想
D.完全没有
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24.
当您有烦恼、委屈、孤独情绪时，是否有倾诉和疏导渠道？
A.无任何倾诉对象，只能自我消化
B.偶尔和邻居简单诉说
C.可以和家人倾诉
D.可以找村干部、社会实践志愿者疏导
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25.
您最需要的帮扶服务是？【多选题】
A.定期入户陪伴聊天、情感关怀
B.心理健康科普与情绪疏导
C.智能手机使用培训
D.组织老年文体、邻里活动
E.健康体检、健康知识科普
F.其他
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