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城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷—阳慧
录音中...
您好，我是广东水利电力职业技术学院大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人
朱老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意!
请在符合情况的选项上打“小”，或者在横线上填写适当的内容。
*
1.
1.您的性别：
男
女
*
2.
2.您多大年纪了? 岁
*
3.
3.您的文化程度是下列的哪一项?
①小学及以下
②初中
③高中及中专
④大专及以上
*
4.
4.您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么?
①党政部门干部
②事业单位专业技术人员
③工人
④商业部门人员
⑤个体经营人员
⑥其他（请注明：
*
*
5.
5.您在生活上自理能力的情况是怎样的?
①完全能自理
②基本上能自理
③完全不能自理
*
6.
6. 您的婚姻状况怎样?
①未婚
②已婚
③离婚
④丧偶
（回答“未婚”者，请跳过第7题，直接回答第8题。)
*
7.
7.请问您有几个孩子？
①1个
②2个
③3个及以上
*
8.
8.您现在是和谁住在一起?
①与子女同住
③与老伴、子女和孙子住在一起
⑤自己一个人住
②只与老伴住在一起
④与子女和孙子住在一起
⑥住在养老院
⑦其他
（请注明：
*
*
9.
9.您的生活及医疗资用主要是从哪里来的?
⑤低保
②子女给
⑥其他（请注明：
*
①离退休金
③工作收入
④托恤金
*
10.
11.您需要社区为您提供哪些日常生活服务?
【多选题】
①送餐
②买菜
④打扫卫生
③日间照顾
*
11.
12.您需要社区为您提供哪些医疗康复服务?
【多选题】
①家庭病床
②医疗护理
③洗衣
⑥其他
（请注明：
*
（可多选）
⑤健康康复
⑦专科医生
⑧取药
⑨社区卫生服务中心
⑩其他（请注明：
*
陪同看病
*
12.
13.您需要社区为您提供哪些文化娱乐服务?（可多选）
【多选题】
⑥读报
①文娱活动
②)聊天
③其他（请注明：
*
④兴趣活动
⑤健身
*
13.
14.您希望社区提供哪些社区公共活动?（可多选）
【多选题】
①社区公益
②外出旅游
③老年就业介绍
④老年大学
⑤老年人交友
⑥其他 （请注明：
*
*
14.
15.最近一个月中，您是否参加过社区组织的活动?
①是
②否
*
15.
16.您在什么样的情况下会选择上门服务或居家服务?
①生病期间
②生活不能自理时
③随时都需要
④其他 （请注明：_
*
*
16.
17.您在家中遇到紧急情况时，一般会向谁求助?（可多选）
【多选题】
①子女
④社区居委会
②邻居
⑤公安机关
③朋友
⑥其他（请注明：
*
*
17.
18.您愿意接受社区服务吗?
愿意，原因是什么?。
不愿意，原因是什么?
*
18.
19.您对现在社区为老年人提供的服务满意吗?
①满意
②比较满意
④不太满意
⑤不满意
③-般
*
19.
20.您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?（可多选）
【多选题】
1收费
④服务态度
②设施
⑤组织安排
③专业水平
⑥其他（请注明：
*
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