中医类调查问卷 一个月测试

请根据您的实际情况填写问卷
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
身高/体重( cm/kg)
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5.
您平时怕冷吗？
是
否
*
6.
请说明您怕冷的部位和特点
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7.
您平时是否会觉得热(包括全身自觉发热，或者某个部位感觉热)？
是
否
*
8.
请说明您发热的部位及特点
*
9.
您平时是否比别人爱出汗？
是
否
*
10.
请说明您出汗的部位和特点
*
11.
请问您平时是否有头身疼痛的症状？
是
否
*
12.
请说明您头身疼痛的部位及特点
*
13.
请问您二便是否正常？
是
否
*
14.
请说明您二便异常的症状
*
15.
请问您饮食是否正常？
是
否
*
16.
请说明您饮食异常的症状
*
17.
请问您平时会感到胸闷气短吗？
是
否
*
18.
请您详细地描述出胸闷气短的症状
*
19.
请问您平时是否有耳鸣的症状？
是
否
*
20.
请您详细地描述出耳鸣的症状
*
21.
请问您是否有自我感觉听力减退的症状？
是
否
*
22.
请您详细地描述出听力减退的症状
*
23.
请问您平时是否经常口渴？
是
否
*
24.
请您详细地描述出口渴的特点
*
25.
请问您是否有既往疾病?
是
否
*
26.
请您详细地列出既往疾病
*
27.
请问您是否有全身肌肉疼痛的症状？
是
否
*
28.
请您详细地描述出全身肌肉疼痛的症状
*
29.
请问您是否有四肢肌肉疼痛的症状？
是
否
*
30.
请您详细地描述出四肢肌肉疼痛的症状
*
31.
请上传舌正面的图片：
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32.
您身体是否还有其他症状?
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33.
请上传舌左侧图片：
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34.
请上传舌右侧图片：
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*
35.
请上传舌下侧图片：
点击上传
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36.
最近一周您是否有以下症状？【最少选择1项】
容易郁闷
容易疲劳
容易气喘
容易悲观
无
*
37.
最近一周您是否有以下症状？【最少选择1项】
急躁易怒
心神不安
善惊易恐
失眠多梦
无
*
38.
您患过口舌疮病(口腔溃疡)吗?
从未
很少
偶尔
经常
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