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宠物粪便样本采集调查问卷
录音中...
尊敬的宠物主人：您好！为确保宠物粪便样本检测结果的准确性，更好地了解宠物健康状况，特开展本次问卷调查。请您根据宠物的实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
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问卷填写人：
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联系电话：
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填写日期：
一、宠物基础信息
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1.宠物种类
犬
猫
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2. 宠物品种（如金毛、布偶等，无明确品种可填“混种”）：
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3. 宠物年龄（如3个月、2岁、5岁半）：
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4. 宠物性别:
公（未绝育）
公（已绝育）
母（未绝育）
母（已绝育）
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5. 宠物体重（精确到0.1kg）：
二、宠物近期身体状况
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1. 近1周内宠物精神状态：
精神饱满，活泼好动
精神尚可，正常活动
精神萎靡，不愿活动
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2. 近1周内宠物食欲情况：
食欲旺盛，正常进食
食欲一般，进食量减少
食欲差，基本不进食
暴饮暴食
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3. 近1周内宠物是否出现异常症状（可多选）：
【多选题】
无异常
呕吐
腹泻
便秘
便血
其他______
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4. 近1个月内宠物是否患病或接受治疗：
是
否
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5.患病情况/治疗情况
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6. 近1个月内宠物是否接种疫苗或驱虫：
是
否
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7.疫苗种类/驱虫药
三、宠物近期排便情况
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1. 近1周内宠物每日排便次数：
不足1次
1次
2-3次
4次及以上
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2. 粪便颜色：
黄褐色
棕色
黑绿色
红色
其他
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3. 粪便性状（可多选）：
【多选题】
成形，软硬适中
偏软，不成形
稀便，水样便
干结，坚硬
带黏液
带脓血
带未消化食物残渣
其他______
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4. 粪便气味：
正常粪便气味
气味异常刺鼻
有酸臭味
有腐臭味
其他______
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5. 近1周内排便是否规律：
规律（固定时间排便）
不规律（时间波动大）
近期出现排便习惯改变
四、宠物益生菌使用情况
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1. 宠物近一个月是否使用过益生菌：
未使用
正在使用
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2.益生菌品牌及规格：
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3.益生菌使用时长：
1周内
1-2周
2-4周
1个月以上
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4.益生菌使用原因：
日常调理
腹泻/便秘后调理
其他______
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5.最后一次使用时间：
五、宠物近期饮食情况
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1. 宠物主要饮食类型（可多选）：
【多选题】
商业粮（干粮）
商业粮（湿粮/罐头）
自制粮
生骨肉
零食为主
其他______
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2.近1周内饮食是否有变化：
无变化
有变化
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3.饮食变化具体情况（可多选）：
【多选题】
换粮
添加新食物如肉干，冻干
尝试人类食物
其他______
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4. 宠物进食方式:
自由采食
定时定量喂食
按需喂食
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5. 近1周内宠物饮水量:
正常
饮水量明显增多
饮水量明显减少
六、补充说明
*
请您补充任何可能影响粪便样本检测结果的其他信息（如宠物近期应激情况、环境变化等）
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