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老年人需求调查问卷
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亲爱的居民朋友:
您好，非常感谢您能帮助我们完成本次东郊乡社工站老年人需求服务问卷调查，该调查是为更好的了解您对社区服务的需求，以便我们能够改进和完善社区的政府公共服务，使社区社会工作服务更贴心和暖心，我们将严格保密你所填信息，请放心填写，请在最符合您心意的答案前划“√”。
一、个人基本信息
*
1、您的性别:
A 男
B 女
*
2、您的年龄:
A 50-59
B 60-69
C 70-79
D 80以上
*
3、 您的教育程度:
A 从未上学
B 小学
C 初中/高中/中专
D 大专
E 本科及以上
*
4、您的婚姻状况:
A 已婚
B 未婚
C 离异
D 丧偶
*
5、您和家人同住情况:（多选题）
【多选题】
A 配偶
B 子女
C 孙辈
D 其他
*
6、您的健康状况:
A 良好
B 一般
C 差
D 长期患病
*
7、您的经济来源:
A 工资
B 社保金
C 伤残津贴
D 家人赡养
E 积蓄/利息
F 收租/投资
G 退休金
H 其他
*
8、家中是否有孩子需要您照顾
A 要照顾婴幼儿
B 要照顾小学生
C 没有孩子需要照顾
D 有，但不需要照顾
*
9、您的人际交往情况:
很好
一般
差
*
10、如果您与家人发生矛盾，您会怎样处理?（多选题）（ 没有矛盾可不选）
【多选题】
A 平心静气与家人倾谈
B 向他人求助
C 不理会家人
D 责骂埋怨家人
*
11、您现阶段最关注的事情是?（多选题）
【多选题】
A 婚姻问题
B 子女关系
C 邻里关系
D 健康问题
E 经济问题
F 心理咨询
G 养老问题
H 其他
*
12、您有兴趣参加下面哪些活动?（多选题）
【多选题】
A小区文体队伍（如:太极
合唱
曲乐
书画
舞蹈
象棋
乒乓球
B专题讲座（如:健康养生
普法教育
文学赏析
子女教育
C小组活动（如:手工制作
烹饪
手机使用
社交
D户外康乐活动(如:广场舞
打球
气功
健美操
打陀螺
其他
*
13、什么时候方便参加村上举办的活动?
A上午
B下午
C晚上
D周末节假日
E没有空余时间
14、如果社工为老年人开展服务，您有什么建议吗?
*
15、您是否愿意成为社会工作服务站的志愿者?
愿意
不愿意
16、问卷完毕 感谢您接受我们的访问。请留下您的姓名及联系方式，以便社工及时通知您参加社会工作服务站提供的服务。
姓名: 联系方式:
地址:
*
17、工作人员记录
受访者自填
亲友代填
社工或义工代填
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