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*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
索引号
*
4.
牙周病
无
有
程度
*
*
5.
吸烟
有
多少支多少年
*
无
*
6.
饮酒
有
无
*
7.
系统疾病
*
8.
初诊时间
*
9.
缺牙原因及时间
*
10.
诊断
*
11.
治疗方案
*
12.
体格检查（附着龈、间隙、咬合）
*
13.
口腔卫生
*
14.
是否种植
是
否
*
15.
手术时间
*
16.
术前处理（牙周、软组织）
*
17.
术式
*
18.
有无并发症
*
19.
种植体型号
*
20.
有无二期
有
无
*
21.
二期时间
*
22.
有无并发症或其他处理
*
23.
有无戴牙
有
无
*
24.
戴牙时间
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