城市空巢老年人机构养老意愿及影响因素研究——以天津市M区为例

尊敬的老年朋友：
       您好！我们正在进行一项旨在改善老年人生活质量的调查研究。您的宝贵经验和真实想法对我们至关重要。
       本次问卷完全匿名，所有信息仅用于统计分析，并将被严格保密。答案无对错之分，请您根据最符合自己情况的感受填写。
感谢您的支持与参与！祝您健康、快乐！
*
1.
您的性别？
男
女
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2.
您的年龄是？
60—65岁
66—70岁
71—80岁
80岁以上
*
3.
您的文化程度？
小学及以下
初中
高中/中专及以上
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4.
您的健康状况如何？
很健康
比较健康
一般
比较差
很差
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5.
您的自理能力如何？
完全可以
基本可以
不能自理
*
6.
您现在有无配偶
有
无
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8.
您的子女的数量
0
1个
2个
3个及以上
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9.
您目前的居住状况是什么
与子女同住
与配偶居住
与子女、配偶同住
独居
其他
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10.
您的主要收入来源是？
离退休金
子女供养
劳动收入
政府补助
其他
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11.
您每月的可支配收入大约为多少
1000元以下
1000—3000元
3000—5000元
5000元以上
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12.
您认为当前收入是否可以满足您的需要
能满足
勉强满足
不能满足
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13.
您的子女在生活照料上对您给予的帮助程度
每周进行至少一次照料帮助（如做饭 打扫 就医等）
每月进行至少一次照料帮助
每季度进行至少一次照料帮助
仅在您提出需求时进行照料帮助
几乎不提供照料帮助
*
14.
您的子女在经济上对您的支持程度
每周定期给予经济支持（如医药费 生活费等）
每月定期给予经济支持
每季度定期给予经济支持
只在您提出需求时进行经济支持
几乎不提供经济支持
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15.
您的子女在精神慰藉层面对您的支持程度
每周进行至少一次主动联系和陪伴（通过电话、聊天软件或直接见面）
每月进行至少一次主动联系和陪伴
每季度进行至少一次主动联系和陪伴
仅在您主动进行联系的时候进行回应
几乎不联系
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16.
您是否了解机构养老
非常了解
了解一点
没听过
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17.
您是否愿意进行机构养老
愿意
不愿意
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20.
您目前是否已经接受了机构养老
是
否
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25.
您的子女对您参与机构养老的态度是什么
支持
无所谓
反对
*
26.
当地政府对机构养老的支持情况
提供经济补贴
提供宣传帮助
进行官方合作
组织联动活动
不了解
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27.
您所在的社区是否有机构养老服务
有
正在建设
无
28.
您对所在地区的机构养老服务的看法或建议（选填）
问卷星提供技术支持
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