F1技术部Module技术科身心健康调查

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1.
个人基本信息
姓名
姓名
工号
工号
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的入职时间：
*
4.
身体健康状况
是否
是否有先天性基础疾病
是否有先天性基础疾病
是否有高血压、心脏病癫痫、脑溢血等常见慢性病
是否有高血压、心脏病癫痫、脑溢血等常见慢性病
是否曾在工作场所发生晕厥、抽搐等异常症状
是否曾在工作场所发生晕厥、抽搐等异常症状
*
5.
心理健康状况
是否
是否被诊断为抑郁症、焦虑症、狂躁症等心理疾病
是否被诊断为抑郁症、焦虑症、狂躁症等心理疾病
工作中是否存在人际关系问题
工作中是否存在人际关系问题
是否有情绪突然爆发且难以自我调节的情况
是否有情绪突然爆发且难以自我调节的情况
*
6.
社交与行为异常表现【多选题】
主动回避人际交往
拒绝参与社交活动
对酒精、药物产生依赖
对网络、赌博等行为产生依赖
睡眠与清醒时间极度不规律
情绪失控（如暴怒、崩溃哭泣）
无
*
7.
家庭问题情况【多选题】
家庭长期入不敷出
家人间存在频繁争吵或冷战
父母养育方式存在过度控制或忽视
家人患有重病
处于离异或单亲家庭
无
8.
请补充说明其他可能影响工作的异常情况或个人困难
*
9.
近期是否经历过同事间的纠纷/冲突
是
否
*
10.
近期是否有突发疾病的情况
是
否
*
11.
近期是否有物品被盗或丢失的情况
是
否
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