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基本情况问卷
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您好！这是一份关于个人基本情况、生活方式及健康状况的调查问卷。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作！
*
1.
请问您的姓名
*
2.
填表日期
*
3.
评估时间点
手术前评估（T0）
出院前评估（T1）
出院后1月评估（T2）
出院后3月评估（T3）
出院后6月评估（T4）
*
4.
请输入您的手机号码：
一般人口社会学资料
*
5.
请问您的性别是？
男性
女性
*
6.
请问您的年龄
请填写具体年龄（岁）
*
7.
请问您的婚姻状况为？
未婚
已婚
离异/丧偶
*
8.
请问您的职业状态为？
目前在职
退休
无业
*
9.
民族
汉族
其他少数民族
*
10.
文化程度
小学及以下
初中/中专
高中/大专
本科及以上
*
11.
请问您的医保类型是？
【多选题】
公费医疗
城镇/农村医疗保险
商业保险
无任何保险
生活方式资料
吸烟状况
*
12.
是否吸烟
从不吸烟
吸烟
*
13.
每日吸烟量
若选择吸烟，请填写（支/天）
*
14.
吸烟年限
若选择吸烟，请填写（年）
*
15.
戒烟年限
若已戒断，请填写（年）
*
16.
与您一同居住的人里吸烟人数
0
1
2
3
更多
*
17.
同住吸烟者平均每日吸烟量
请填写（支/天）
*
18.
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
每周1-3次
几乎每天饮酒
运动状况
*
19.
您每周进行体力活动的频率是多少？
很少或从不
1-2次
3-4次
5次或更多
*
20.
您进行体力活动时，通常进行哪种类型的运动？
【多选题】
步行
游泳
瑜伽或深呼吸练习
轻度有氧运动（如慢跑、骑自行车等）
其他
*
21.
其他运动类型
若选择了其他，请说明
*
22.
进行体力活动时，您通常每次持续多久？
少于10分钟
10-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
个人感知社会地位、经济状况及健康状况
*
23.
请问您的感知社会地位如何？
社会地位极低
社会地位极高
1
2
3
4
5
*
24.
请问您的经济来源为？
【多选题】
工作收入
退休金
子女赡养
政府补助
其他
*
25.
其他经济来源
若有其他经济来源，请注明
*
26.
各种收入途径相加，请问您个人的每月可支配收入为？
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8001元以上
*
27.
请问您是否患有其他合并症
【多选题】
其他部位癌症
高血压
糖尿病
糖尿病前期/高血糖症
高脂血症
冠心病
中风
脂肪肝
胃溃疡
肠易激综合征
湿疹
肾病
自身免疫性疾病
睡眠障碍
抑郁症
焦虑
帕金森病
听力障碍
癫痫
其他
无
*
28.
其他合并症
若选择了其他，请注明
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基本情况问卷
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