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馥康心理未成年人心理咨询预约问卷（监护人及本人填写）
录音中...
本问卷用于心理咨询预约、咨询师匹配及必要的安全评估，属于机构规定流程，不用于医学诊断。请先由监护人填写第一部分，再将设备交给未成年人本人独立填写第二部分，预计共需10—15分钟。机构会尽力保护填写内容;如涉及本人或他人的紧急安全风险、可能正在遭受伤害或其他依法需要处理的情况，机构可能联系监护人、有关专业人员或紧急服务。本问卷不是实时求助渠道，如当事人正处于紧急危险中，请立即联系可信任的成年人，并拨打120、110、12356或前往就近医院急诊。
第一部分:由监护人填写
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1. 您与未成年人的关系是:
父亲
母亲
其他法定监护人
受监护人委托的主要照顾者
其他
2. 监护人姓名:
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3. 监护人联系电话:
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4. 未成年人姓名:
*
5. 未成年人年龄:
*
*
6. 未成年人目前所处的学习阶段:
幼儿园或学前阶段
小学一至三年级
小学四至六年级
初中
高中
中职或技校
暂时休学或未在校
其他
*
7. 希望采用哪种咨询方式?
地面咨询室面谈
腾讯会议线上咨询
两种方式均可
暂不确定，希望工作人员协助安排
*
8. 通常较方便的咨询时间是:
【多选题】
工作日上午
工作日下午
工作日晚上
周末上午
周末下午
其他时间
*
9. 希望预约哪位咨询师?
接受机构根据情况匹配
阿泉
PP老师
戚炜
周甜
钟志成
林燕梅
李媛琦
暂不确定，想先了解后再选择
*
10. 未成年人目前是否知道这次预约?
知道，并且比较清楚咨询安排
知道一些，但还没有充分沟通
尚未告知
不确定
*
11. 未成年人目前对接受心理咨询的态度是:
主动希望获得帮助
愿意尝试
有些犹豫或不确定
目前不愿意
监护人不清楚
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12. 您观察到未成年人目前主要受到哪些方面的困扰?
【多选题】
学习压力或考试焦虑
厌学、拒学或上学困难
注意力或学习状态问题
情绪低落、缺少兴趣或动力
紧张、担心、恐惧或惊恐
容易生气、冲动或情绪失控
睡眠问题
饮食、体重或身体形象困扰
亲子关系或家庭冲突
同伴交往、孤独或社交困难
师生关系或校园适应
疑似遭遇欺凌、排斥或网络攻击
青春期、情感或亲密关系困扰
自我认识、身份认同或成长困惑
网络或电子产品使用困扰
自伤相关表现
其他
13. 请简要写出目前最希望优先处理的1—3个方面:
*
*
14. 上述困扰大约从什么时候开始明显出现?
不足1个月
1—3个月
3—6个月
6—12个月
1年以上
不清楚
*
15. 目前这些困扰对学习、生活或人际关系的影响程度是:
轻微，基本不影响日常生活
中等，已经造成一些影响
明显，多个方面受到影响
严重，日常学习或生活难以维持
不确定
16. 您最希望本次咨询先在哪些方面提供帮助?
*
*
17. 未成年人以往接受心理咨询或心理辅导的情况是:
从未接受过
以前接受过，目前已结束
目前正在接受
不确定
*
18. 未成年人是否曾在精神心理科、心理科、儿科或其他医疗机构接受相关评估或治疗?
没有
以前有过，目前已结束
目前正在评估或治疗
不确定
不便填写
*
19. 未成年人目前是否正在服用与情绪、睡眠、注意力或精神心理有关的药物?
没有
有
不确定
不便填写
以下问题与生命安全有关，内容可能有些直接。请根据您所了解的情况如实填写;选择“有”不等于被诊断，也不会自动取消咨询。工作人员可能进一步联系您了解情况。
*
20. 据您了解，未成年人近期是否出现过故意伤害自己身体的想法或行为，例如划伤、撞击、烧伤自己等?
从未出现
以前出现过，但最近1个月没有
最近1个月出现过
最近1周出现过
此刻或今天仍有明显风险
不确定
*
21. 据您了解，未成年人近期是否有过“不想活了”“希望自己消失”或类似想法?
从未出现
以前出现过，但最近1个月没有
最近1个月出现过
最近1周出现过
此刻或今天仍有明显想法
不确定
*
22. 据您了解，未成年人是否曾想过以某种方式结束自己的生命、做过相关准备，或曾经尝试过?请选择最符合目前情况的一项:
没有
曾想过具体方式，但没有准备或尝试
曾做过准备，但没有尝试
过去曾经尝试过，目前没有迫切风险
目前存在迫切风险或正在准备实施
不确定
*
23. 据您了解，未成年人近期是否有伤害他人的想法、威胁或行为?
从未出现
以前出现过，但最近1个月没有
最近1个月出现过
最近1周出现过
此刻或今天仍有明显风险
不确定
*
24. 您是否担心未成年人正在遭受欺凌、暴力、性伤害、严重忽视或其他现实安全威胁?
没有这方面的担心
有些怀疑，但不确定
目前有明确担心
不确定
不便填写
*
25. 就您目前的判断，未成年人此刻是否处于需要立即处理的危险中?
否，目前安全
不确定，希望工作人员尽快联系了解
是，可能存在立即危险
如第20—25题提示当下或迫切危险，请不要等待问卷回复或普通预约。请立即陪伴未成年人，移开可能造成伤害的物品，联系可信任的成年人，并拨打120、110、12356或前往就近医院急诊。
*
26. 关于本次预约及信息使用，请确认:
我已了解本问卷用途，并同意机构为预约、匹配及安全评估使用以上信息
我仍有疑问，希望工作人员先与我说明
请监护人将设备交给未成年人本人。建议监护人暂时离开或保持适当距离，不查看、不提示答案。以下内容由未成年人按照自己的感受填写;如孩子年龄较小、阅读理解或表达存在困难，可选择“不适合独立填写”，留待首次咨询时由咨询师评估。工作人员会尽力保护填写内容，但如果发现本人或他人可能面临严重危险、正在遭受伤害，可能需要联系监护人或其他能够提供保护的人。
第二部分:由未成年人本人填写
*
27. 下面这一部分，你准备怎样填写？
我正在独立填写
家长只帮我读题，答案由我自己决定
我现在不适合独立填写，留到咨询时再说
我暂时不想填写
*
28. 你现在对尝试心理咨询的想法是:
我自己想来，希望得到帮助
我愿意试一试
我还不确定
我现在不太愿意
*
29. 最近哪些事情让你觉得困扰或不好受?
【多选题】
学习压力或考试
不想上学或上学很困难
很难集中注意力或完成事情
心情低落、没兴趣或没力气
经常紧张、担心、害怕或突然很慌
容易生气、冲动或控制不住情绪
睡不好、做噩梦或作息混乱
吃饭、体重或外貌方面的烦恼
和父母或家里人的关系
和同学、朋友相处或感到孤独
和老师相处或适应学校
被欺负、排斥、嘲笑或在网上被攻击
青春期、感情或亲密关系的困扰
不知道自己是谁、想成为什么样的人
手机、游戏或网络使用困扰
有伤害自己的想法或行为
其他
暂时不想说
30. 如果咨询能帮到你，你最希望哪一件事情先发生变化?没有想好可以填“不确定”:
*
下面几题与生命安全有关，内容可能有些直接。请按照真实情况选择。选择“有”不会让你受到责备，目的是让工作人员更安全地帮助你;如果你或别人正面临严重危险，工作人员可能需要告诉能够保护你的成年人。
*
31. 最近你有没有“活着没有意思”“希望自己消失”或“不想活了”的想法?
从来没有
以前有过，但最近1个月没有
最近1个月有过
最近1周有过
此刻或今天仍有这种想法
不确定或不想回答
*
32. 最近你有没有想过故意伤害自己，或者已经伤害过自己?
从来没有
以前有过，但最近1个月没有
最近1个月有过
最近1周有过
此刻或今天仍可能伤害自己
不确定或不想回答
*
33. 你有没有想过某种方法结束自己的生命、做过准备，或者以前尝试过?请选择最符合目前情况的一项:
没有
想过具体方式，但没有准备或尝试
做过一些准备，但没有尝试
以前尝试过，现在没有马上去做的危险
现在有马上去做的危险或正在准备实施
不确定或不想回答
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34. 最近你有没有想过要严重伤害别人，或已经做过相关行为?
从来没有
以前有过，但最近1个月没有
最近1个月有过
最近1周有过
此刻或今天仍有明显风险
不确定或不想回答
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35. 你现在是否因为被欺负、威胁、打骂、触碰身体、被迫做不愿意的事，或其他原因而感到不安全?
没有，我现在感觉安全
可能有，但我不确定
有，我现在感到不安全
暂时不想回答
36. 有没有什么话是你希望咨询师提前知道，但现在不方便告诉家长的?没有可填“无”:
*
感谢填写。工作人员查看后会与监护人联系确认预约。若此刻存在结束生命、伤害自己或他人，或正在遭受伤害的紧急危险，请不要等待预约回复，立即告诉身边可信任的成年人，并拨打120、110、12356或前往就近医院急诊。
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