老年人生理和心理健康调查

您的性别：

男

女

您的年龄段：

31~40

41~50

51~60

60以上

第一部分：健康调查简表(SF-36) 请您根据自身实际情况选择最符合您情况的选项

跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?

在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现以下这些问题？

	所有的时间	大部分时间	部分时间	小部分时间	没有时间
减少了多少工作或其他活动时间
减少了多少工作或其他活动时间
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您想做的事没做成
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您的工作或活动受到限制
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）

在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题？

在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往？

10.

在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

11.

以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，和发生的事，哪一条最符合您的情况。在过去的4个星期有多少时间出现了这种情况。

12.

在过去的4个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）

13.

请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？