清远暖心学堂“周末营”（连江社区）每周日报名表

尊敬的家长：

您好！欢迎您为孩子报名清远暖心学堂“周末营”。本问卷用于收集孩子及家庭的必要信息，以便我们做好活动安排、安全保障及服务对接。所有信息仅用于本次活动，我们将严格保密，请您放心填写。

请确保信息真实准确，填写完成后提交即可。工作人员将在5个工作日内与您联系确认报名结果，感谢您的支持与配合！

此份报名表为报名周日，地点在洲心街道连江社区平安驿站，时间为2026年9月17日-12月31日的每周日全天。
一、孩子基本信息
1.
孩子姓名：（请填写真实姓名）*
*
2.
性别：
男
女
3.
年龄：岁（需符合6-12岁要求）*
4.
就读学校及年级：（例：清远XX小学三年级）*
*
5.
兴趣爱好/特长：【多选题】
绘画
运动
科普
手工
阅读
其它
6.
家长姓名：（孩子主要监护人）*
7.
联系电话：（请填写常用手机号，确保畅通）*
8.
紧急联系人姓名：（非主要监护人）*
9.
紧急联系人电话：（与家长电话不同）*
*
10.
家长职业类型（请勾选符合项）
网络配送员
快递员
网约车司机
货车司机
其他__________
11.
家庭住址（简要填写，便于了解活动辐射范围）：（例：清远XX区XX街道）*
*
12.
能否确保孩子全程参与本次周末营（无特殊情况不缺席）？
能
不能（若选择“不能”，请说明原因：
*
13.
孩子日常接送安排
家长自行接送
其他接送方式（请说明：）
*
14.
孩子是否有过敏史（食物、药物、花粉等）？
无
有（请详细说明：
*
15.
孩子是否有慢性疾病、特殊健康状况或需要特殊照顾的情况？
无
有（请详细说明：
*
16.
您是否希望孩子在活动中重点提升哪方面能力？（可多选）【多选题】
安全托管，有人照看
结交朋友，锻炼社交
学习安全自护知识
提升动手和生活能力
改善情绪，学会管理情绪
了解清远本土文化
理解父母职业的辛劳
培养兴趣和特长
其他：
*
17.
您是否愿意作为家长志愿者参与周末营活动（单选·选填）提示：如协助活动、分享职业故事等
愿意（可参与的内容/时间）：
视情况而定（可参与的内容/时间）：
暂不方便
*
18.
其他需要主办方知晓的特殊情况或建议：
*
19.
知情同意
我已阅读并同意以下内容

1. 本人确认以上信息真实有效，如有虚假将承担相应责任。
2. 本人已知晓周末营活动内容及安排，同意孩子参加本次活动。
3. 本人承诺按时接送孩子，配合活动方的安全管理要求，确保孩子的出行安全。
4. 本人同意活动组织方在保护孩子隐私的前提下，将活动照片用于项目宣传与公益传播（如不同意，请另行书面说明）。
感谢您的认真填写！报名结果将在5个工作日内通过电话告知，请保持手机畅通。若有疑问，可拨打青桥社工咨询电话：18922558583（工作日9:00-12:00，14:30-17:30）。
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