中医局清肺健脾筛选问卷

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
您的鼻炎症状时长
1年以下
1-2年
3-5年
5年以上
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5.
是否鼻痒
是
否
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6.
是否连续打喷嚏
是
否
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7.
是否流清水涕
是
否
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8.
是否鼻塞
是
否
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9.
是否流泪
是
否
*
10.
是否眼痒
是
否
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11.
是否眼红
是
否
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12.
是否自觉烦热
是
否
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13.
是否口干
是
否
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14.
是否咽痒/咳嗽/咽痛
是
否
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15.
是否大便干
是
否
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16.
是否有血清sIgE过敏原检测报告/过敏原SPT/鼻激发试验阳性
是
否
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17.
是否2年在同一季节发病，每年发病季节基本一致，且与致敏花粉传粉期相符合
是
否
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18.
是否常年发作
是
否
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19.
您是否伴有哮喘
是
否
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20.
是否合并严重鼻部疾病，如化脓性鼻窦炎、严重的鼻息肉、严重的鼻中隔偏曲或弯曲、鼻腔肿瘤等
是
否
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21.
是否有心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病，无法控制
是
否
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22.
您鼻痒的程度
无
轻度（轻微）
中度（蚁行感，但可忍受）
重度（蚁行感，难忍）
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23.
您一次连续打喷嚏的次数
无
轻度（3-9）
中度（10-14）
重度（≥15）
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24.
您流清水涕的程度
无
轻度（3-9）
中度（10-14）
重度（≥15）
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25.
您一天擤鼻的次数
无（无）
轻度（≤4）
中度（5~9）
重度（≥10）
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26.
您鼻塞的程度
无
轻度（偶有）
中度（介于两者之间）
重度（全天用口呼吸）
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27.
您眼部不适(眼痒/眼红/眼异物感）的程度
无
轻度
中度
重度
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28.
您流泪的程度
无
轻度
中度
重度
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29.
鼻腔干燥
无
轻度（偶有干燥感，无明显不适，不需处理）
中度（常需揉鼻、饮水或使用湿润措施）
重度（持续明显干燥，伴灼热、疼痛或结痂，明显影响舒适度或睡眠）
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30.
涕中带血
无
轻度（偶见少量血丝，擦拭后发现）
中度（多次出现血丝或少量血迹，但无明显流血）
重度（频繁出现或血量较多，可有滴血、反复鼻出血）
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31.
鼻后滴漏
无
轻度（偶有涕液流向咽部感，不影响生活）
中度（经常出现，伴清嗓、咽部异物感或轻度咳嗽）
重度（持续明显，频繁清嗓或咳嗽，影响睡眠、说话或日常活动）
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32.
嗅觉减退
无
轻度（嗅觉轻度下降，对浓烈气味仍可辨别）
中度（多数常见气味辨别困难，但仍可闻到部分气味）
重度（嗅觉显著下降或基本不能辨别气味）
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33.
胸脘痞闷
无
轻度（偶有胸部或胃脘部闷胀，持续短暂）
中度（闷胀较明显，反复出现，进食后加重，对进食略有影响）
重度（持续明显痞闷，影响进食、呼吸舒适度或日常活动）
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34.
头身困重
无
轻度（偶有头重或身体沉困感，不影响活动）
中度（经常感到头重、肢体沉困，活动意愿下降）
重度（持续明显困重，行动迟缓或显著影响工作和日常活动）
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35.
腹胀
无
轻度（偶有轻微腹胀，多在进食后出现）
中度（腹胀较明显、反复出现，对进食量有一定影响）
重度（腹胀持续明显，进食后显著加重，明显影响进食或睡眠）
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36.
食少纳呆
无
轻度（食欲稍差，进食量较平时减少不足1/3）
中度（食欲明显下降，进食量约减少1/3～1/2）
重度（无明显食欲，进食量减少超过1/2，或需勉强进食）
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37.
口黏腻
无
轻度（偶有口中黏腻感，不影响饮食）
中度（黏腻感经常出现，漱口或饮水后可暂时减轻）
重度（持续明显黏腻，反复漱口仍难缓解，影响饮食或说话）
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38.
口臭
无
轻度（自觉偶有口气，近距离他人一般不易察觉）
中度（自觉口臭明显，近距离交流时他人可察觉）
重度（口臭持续明显，正常交流距离即可察觉，影响社交）
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39.
面垢
无
轻度（面部轻度油腻或秽浊，局部可见）
中度（面部油垢较明显，清洁后较快再次出现）
重度（面部明显油腻秽浊，范围广、持续存在）
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40.
口干
无
轻度（偶有口干，少量饮水即可缓解）
中度（经常口干，需多次饮水，仍可耐受）
重度（持续明显口干，频繁饮水或夜间因口干醒来，影响生活或睡眠）
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41.
烦热
无
轻度（偶有心烦或身体发热感，不影响生活）
中度（烦热反复出现，影响情绪或入睡）
重度（烦热持续明显，坐卧不安或明显影响睡眠、工作）
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42.
咽干
无
轻度（偶有咽部干燥，饮水后缓解）
中度（咽干经常出现，需频繁饮水或清嗓）
重度（持续明显咽干，饮水后缓解不明显，影响说话、吞咽或睡眠）
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43.
咽痒
无
轻度（偶有咽痒，无明显咳嗽）
中度（咽痒反复出现，常引起清嗓或咳嗽）
重度（咽痒持续明显，频繁咳嗽，影响说话或睡眠）
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44.
咽痛
无
轻度（轻微咽痛，吞咽基本不受影响）
中度（咽痛较明显，吞咽时加重，但仍可正常进食）
重度（咽痛显著，吞咽困难或明显影响饮食、说话）
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45.
咳嗽痰黄
无
轻度（偶有咳嗽，不影响生活和睡眠；偶有少量淡黄色痰，容易咯出）
中度（咳嗽反复出现，对说话、活动或睡眠有一定影响；黄痰较明显、量中等，需反复咳嗽咯出）
重度（咳嗽频繁或持续，明显影响睡眠、说话或日常活动；黄痰较多或黏稠难咯，频繁咳痰并明显影响生活）
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46.
溲黄（小便短赤/小便黄赤）
无
轻度（尿色较平时稍黄，饮水后可变淡）
中度（尿色持续较黄或黄赤，增加饮水后改善不明显）
重度（尿色深黄或黄赤明显，并伴尿量减少、尿热或排尿不适）
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47.
大便黏腻
无
轻度（偶有大便黏滞或轻度粘厕）
中度（经常黏厕、排便不爽，需多次擦拭或冲洗）
重度（持续明显黏滞，排出困难或便后仍有明显不尽感）
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48.
便干
无
轻度（大便稍干，但可顺利排出）
中度（大便干硬，排出费力，偶有排便次数减少）
重度（大便明显干结，排出困难，需较长时间或采取措施帮助排便）
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49.
其他症状补充
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