45岁以上心血管疾病调查问卷

       您好,为了解认知衰弱的影响因素,对其进行分析,并改善认知衰弱,我们进行此次问卷调查研究。
       请您根据实际情况真是地填写问卷,问卷答案没有正确与错误之分,所得资料仅作科研之用,严格保密,并保证不对个人产生负面影响。非常感谢您参与此次问卷调查。
问卷一、一般资料调查问卷
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1.
您的年龄?
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2.
您的婚姻状况?
未婚
已婚
离异
丧偶
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中及以上
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4.
您目前的工作状况
在职
无职
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5.
您的长期居住地?
农村
城镇
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6.
您的医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
自费或其他
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7.
您的个人月收入(元/月)
1000 以下
1001-3000
3001-5000
5000以上
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8.
疾病名称:
冠心病
心律失常
心力衰竭
高血压
其他
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9.
家族史:
问卷星提供技术支持
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