慢阻肺患者调查问卷

姓名
*
性别
男
女
*
手机号
生日：年月日 *
民族：    身高（cm）：体重（kg）：*
*
教育程度
大学
初中
小学
文盲
*
职业
*
付费方式
公费医疗
医疗保险
自费
其他
*
接诊医生
家庭住址： 省市县/区：*
一、一般情况*
呼吸频率(R)：次/分   心率（HR)：次/分   血压（BP）：/mmhg    血氧饱和度SPO2):%
*
二、慢阻肺症状
1.症状（1）有无喘息
无
有
*
（2）呼吸困难
无
有
*
改良英国医学研究学会呼吸困难指数量表（mMRC）请在与您情况相符的方框中打钩
0级 我仅在用力运动时出现呼吸困难
1级 我在平地快步行走或爬小坡时出现气短
2级 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
3级 我在平地行走100米左右或几分钟后需要停下来喘气
4级 我因严重呼吸困难以至于不能离家，或在穿、脱衣服时出现呼吸困难。
*
（3）食欲不振
无
有
*
（4）咳嗽
无
有
*
（5）咳痰描述
干咳
有痰
*
（6）咳痰次数
1-10次
10-30次
30次以上
*
（7）痰液颜色
黄
黄白
白
其他
*
（8）痰液性状
浓痰
粘
稀
（9）痰量：ml*
*
2.症状高发时间
日间
夜间
清晨
不确定
*
最近一次发病天数（天/周/月/年）
*
本次发病因素【多选题】
感冒
刺激性气体
花粉、宠物或其他变应原刺激
运动
冷空气
大气污染加重
月经
不清楚
过去一年急性加重次，因慢阻肺急性加重住院次。*
3.首次发病时间年月*
*
4.急性发作情况
（1）住院史（近一年因慢阻肺）
无
有
*
住院次数
1次
2次
3次及以上
*
（2）门急诊就诊（近一年因慢阻肺）
无
有
*
急诊次数
1次
2次
3次及以上
*
（3）全身激素口服或静脉使用（近一年因慢阻肺）
无
有
*
5.合并症
（1）呼吸衰竭
无
有
*
（2）肺心病
无
有
*
(3)肺性脑病
无
有
*
（4）营养代谢异常
无
有
*
（5）心血管疾病
无
有
（6）其他疾病史
无
有
*
5、家族史
无
有
*
6、药物过敏史
无
有
*
7、吸烟史（戒烟6个月为戒烟成功）
不吸烟
吸烟 吸烟数量：（ ）包/天 吸烟年数：（ ）年
曾经吸烟 吸烟数量：（ ）包/天 吸烟年数：（ ）年 戒烟年数：（ ）年
被动吸烟 （ ）年
*
8、生活能力评估       分
a、进食 □可独立进食10  □ 需部分帮助5  □ 需极大帮助或完全依赖他人0
b、洗澡 □准备好洗澡水后，可自己独立完成5  □ 在洗澡过程中需他人帮助 0
c、修饰 □可自己独立完成 5□ 需他人帮助 0
d、穿衣 □可独立完成 10□ 需部分帮助5 □ 需极大帮助或完全依赖他人0
e、控制大便 □ 可控制大便10  □ 偶尔失控 5□ 完全失控0
f、控制小便 □ 可控制小便 10□ 偶尔失控5 □ 完全失控0
g、如厕 □ 可独立完成 10□ 需部分帮助 5□ 需极大帮助或完全依赖他人0
h、床椅转移 □ 可独立完成 15□需部分帮助10 □需极大帮助 5□完全依赖他人0
i、平地行走 □可独立在平地上行走45m15 □需部分帮助 10□需极大帮助5□ 完全依赖他人0
J、上下楼梯 □可独立在平地上行走45m 10□需部分帮助5 □需极大帮助或完全依赖他人0
*
9、吸氧
无
有
*
10、无创通气使用
无
是
*
是否知晓无创呼吸机湿化罐和呼吸机管道如何消毒
否
是
*
11.营养状态评价评分： 分【多选题】
正常营养状态
3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20％～50％）
2个月内体重减轻＞5％或BMI 18.5～20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）減少 50%～75％
1个月内体重减轻＞5％（或3个月内减轻＞15％）BMI＜18．5（或血清白蛋白＜35g/L）或 最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70％～100％
*
12.活动与锻炼
否
是
*
三、慢阻肺患者自我评估测试（CAT）： 总分            分
对于以下每一项，请在圈中打“√”，已选出最适合您目前状况的描述。
012345
我从不咳嗽 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤我一直咳嗽
我从不咳嗽 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤我一直咳嗽
我一点痰也没有⓪ ① ② ③ ④ ⑤我有很多痰
我一点痰也没有⓪ ① ② ③ ④ ⑤我有很多痰
我没有任何胸闷的感觉 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我胸闷的感觉很严重
我没有任何胸闷的感觉 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我胸闷的感觉很严重
我爬坡时没有喘气的感觉 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我爬坡时感觉非常喘不过来气
我爬坡时没有喘气的感觉 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我爬坡时感觉非常喘不过来气
我在家做任何事 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我在家做任何事都受影响
我在家做任何事 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我在家做任何事都受影响
每当我想外出时就外出⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 因为慢阻肺，我从来不外出
每当我想外出时就外出⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 因为慢阻肺，我从来不外出
我睡眠非常好 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 因为慢阻肺，所以睡眠很不好
我睡眠非常好 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 因为慢阻肺，所以睡眠很不好
我精力旺盛 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我一点精力也没有
我精力旺盛 ⓪ ① ② ③ ④ ⑤ 我一点精力也没有
三、慢阻肺患者自我评估测试（CAT）： 总分            分
对于以下每一项，请在圈中打“√”，已选出最适合您目前状况的描述。
*
四、检查【多选题】
无
血常规
肺功能
动脉血气分析
影像学
*
五、诊断
1、疾病分期
急性加重期
稳定期
*
2.疾病严重程度
轻度
中度
重度
极重度
*
3.慢阻肺综合评估
低风险 症状少
低风险 症状多
高风险 症状少
高风险 症状多
六 治疗方案*
控制类药物： 药名规格 用法用量 疗程 治疗开始时间
缓解类药物：药名规格 用法用量 疗程 治疗开始时间
*
1、费用
本次因慢阻肺所花费的费用约          元
近一年因慢阻肺所花费的费用约             元
*
2、治疗依从性：
a.是否使用吸入药物
无
有
*
b.是否坚持长期使用吸入药物
无
有
*
3.吸入装置的使用技术评价
（1）坐直 操作情况：
正确
错误
*
（2）打开 操作情况：
正确
错误
*
（3）装药 操作情况
正确
错误
*
（4）呼气 操作情况
正确
错误
*
（5）咬紧 操作情况
正确
错误
*
（6）吸气 操作情况
正确
错误
*
（7）屏气 操作情况
正确
错误
*
（8）重复 操作情况
正确
错误
*
（9）清洁 操作情况
正确
错误
*
（10）漱口 操作情况
正确
错误
*
七、根据患者情况完成以下健康教育内容【多选题】
1.慢阻肺疾病的发病机制及危害
2.认识戒烟的的重要性，规范指导戒烟
3.正确使用吸入装置，提高规律用药的依从性
4.氧疗的指征，家庭氧疗的管理
5.无创呼吸机治疗的指征及家庭无创呼吸机的管理
6.危险因素的识别和控制
7.肺康复计划的实施 如：6分钟步行实验验、缩唇腹式呼吸
8.自我营养管理
*
八、下次随访时间：    年       月       日
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