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人群健康相关生命质量调查表[复制]
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第一部分 一般情况调查
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
年龄
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
其他（请注明）
*
*
4.
文化程度
小学
初中
高中
中专/技校
大专
本科及以上
*
5.
您的就业状况？
在业（包括灵活就业）
离退休
在校学生
失业
无业
*
6.
职业类型（在业和离退休人员回答）
机关、企事业单位负责人
专业技术人员（医生教师律师等）
办事人员和有关人员
商业/服务人员
林牧渔水利生产人员
生产运输设备操作人员（技术工人、司机等）
军人
其他（请注明）
*
7.
您是什么户口？
城镇
农村
*
8.
您是否参加了社会医疗保险？
是
否
*
9.
您目前参加的社会医疗保险是以下哪种？
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
城乡居民医疗保险（包括少儿互助金）
新型农村合作医疗
不清楚
其他社会医疗保险
*
健康状况调查
*
10.
您是否患有慢性病？
是
否
不清楚
*
11.
您是否被医生确诊患有高血压病？
是
否
*
12.
您是否被医生确诊患有糖尿病？
是
否
*
13.
您是否患有冠心病？
是
否
*
14.
您是否患有慢性胃炎？
是
否
*
15.
您是否患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）？
是
否
*
16.
您是否患有颈椎病？
是
否
*
17.
您是否患有恶性肿瘤？
是
否
18.
除上述以外的其他疾病，请注明
*
19.
调查前的2周内，您是否有身体不适？
是
否
*
20.
调查前的2周内，主要有哪些不适（可多选）
【多选题】
胸痛
腹痛
腹泻
头痛
腰腿痛
发烧
咳嗽
心慌/心悸
关节损伤
以前诊断慢性病，近两周内仍在服药
其他，请注明
*
21.
在过去的1年内，是否因病伤、体检、分娩等原因住过院？
是
否
*
22.
在过去的1年内，住院的原因是
疾病
损伤或中毒
康复
分娩
其他（请注明）
健康相关行为调查
*
23.
您是否吸烟？
从不吸烟
目前吸烟
已戒烟
*
24.
您是否饮酒？
每天饮
5-6次/周
3-4次/周
1-2次/周
少于1次/周
不饮
*
25.
近半年来，您平均每周锻炼几次？
6次及以上
3-5次
1-2次
不锻炼
*
26.
近半年来，您业余时间最经常的体育锻炼活动是什么？
走、慢跑、太极拳类
健美操、舞蹈类
器械运动
球类运动
体育比赛
其他（请注明）
*
27.
您平均每天累计有多少时间坐着、靠着或躺着？（以小时为单位，不包括睡觉时间）
*
28.
包括晚上和白天，您每天的睡眠时间有多少？（以小时为单位，实际睡眠时间）
*
29.
您的身高是：（单位：厘米）
*
30.
您的体重是：（单位：公斤）
第二部分 健康相关生命质量调查
EQ-5D-5L
在下面的每个标题下，请在能最恰当地描述您
今天的健康
状况的方格上打标记。
*
31.
我今天的
行动能力
我四处走动没有困难
我四处走动有一点困难
我四处走动有中度的困难
我四处走动有严重的困难
我无法四处走动
*
32.
我今天的自我照顾情况
我自己洗澡或穿衣没有困难
我自己洗澡或穿衣有一点困难
我自己洗澡或穿衣有中度的困难
我自己洗澡或穿衣有严重的困难
我无法自己洗澡或穿衣
*
33.
今天日常活动 （如工作、学习、家务、家庭或休闲活动）
我进行日常活动没有困难
我进行日常活动有一点困难
我进行日常活动有中度的困难
我进行日常活动有严重的困难
我无法进行日常活动
*
34.
今天的疼痛或不舒服情况
我没有疼痛或不舒服
我有一点疼痛或不舒服
我有中度的疼痛或不舒服
我有严重的疼痛或不舒服
我有非常严重的疼痛或不舒服
*
35.
焦虑或沮丧
我没有焦虑或沮丧
我有一点焦虑或沮丧
我有中度的焦虑或沮丧
我有严重的焦虑或沮丧
我有非常严重的焦虑或沮丧
*
36.
100代表您想象中最好的健康状况，0代表您想象中最差的健康状况。
我
今天的健康状况如何
最差健康(0)
最好健康(100)
SF-36健康相关生命质量调查
这项调查询问您对自己健康状况的评估。您所提供的信息有助于了解您的自我感觉和从事日常生活能力的情况。谢谢您回答这份问卷!
*
37.
总的来说，您认为您的
极好
很好
好
一般
差
健康状况是
健康状况是
*
38.
和一年前相比较，您认为
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
您的健康状况比一年前
您的健康状况比一年前
*
39.
下列几个问题是关于您在一天的日常生活中可能进行的活动。您目前的健康状况是否会限制您从事这些活动？如果限制的话， 限制到什么程度？
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
剧烈活动，比如跑步、搬重物或参加剧烈的体育活动
剧烈活动，比如跑步、搬重物或参加剧烈的体育活动
中等强度的活动，比如搬桌子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
中等强度的活动，比如搬桌子、使用吸尘器清洁地面、玩保龄球或打太极拳
提起或携带杂货
提起或携带杂货
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、跪下或俯身
弯腰、跪下或俯身
步行一公里以上
步行一公里以上
步行几百米
步行几百米
步行一百米
步行一百米
自己洗澡或穿衣服
自己洗澡或穿衣服
*
40.
在过去四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为身体健康的原因而遇到下列的问题？
常常如此
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
减少了工作或其它活动的时间
减少了工作或其它活动的时间
实际做完的比想做的要少
实际做完的比想做的要少
工作或其它活动的种类受到限制
工作或其它活动的种类受到限制
进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）
进行工作或其它活动时有困难（比如觉得更为吃力）
*
41.
在过去的四个星期里，您在工作或其它日常活动中，有多少时间会因为
情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而遇到下列的问题？
常常如此
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
减少了工作或其它日常活动的时间
减少了工作或其它日常活动的时间
实际做完的比想做的要少
实际做完的比想做的要少
工作或从事其它活动时不如往常细心了
工作或从事其它活动时不如往常细心了
*
42.
在过去四个星期里，您的身体健康或情绪问题在多大程度上妨碍了您与家人、朋友、邻居或社团的日常社交活动？
毫无妨碍
很少妨碍
一些妨碍
较大妨碍
极大妨碍
妨碍程度
妨碍程度
*
43.
在
过去四个星期
里，您
在身体上
有多大程度的疼痛？
完全没有
很轻微
轻微
有一些
剧烈
非常剧烈
疼痛程度
疼痛程度
*
44.
在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
毫无影响
很少影响
一些影响
较大影响
极大影响
影响程度
影响程度
*
45.
下列几个问题是有关您在过去四个星期里的自我感觉和其它一些情况。回答每一个问题时，请选择一个最接近您的感觉的答案。
在过去四个星期里
，有多少时间：
常常如此
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
您觉得充满活力？
您觉得充满活力？
您觉得精神非常紧张？
您觉得精神非常紧张？
您觉得情绪低落，以至于没有任何事能使您高兴起来？
您觉得情绪低落，以至于没有任何事能使您高兴起来？
您感到心平气和？
您感到心平气和？
您感到精力充沛？
您感到精力充沛？
您觉得心情不好，闷闷不乐？
您觉得心情不好，闷闷不乐？
您感到筋疲力尽？
您感到筋疲力尽？
您感到快乐？
您感到快乐？
您觉得疲倦？
您觉得疲倦？
*
46.
在过去四个星期里，有多少时间您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动（比如探亲、访友等）？
常常妨碍
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
妨碍程度
妨碍程度
*
47.
如果用下列的句子来形容您，您认为有多正确？
肯定对
大致对
不知道
大致不对
肯定不对
您好像比别人更容易生病
您好像比别人更容易生病
您和所有您认识的人一样健康
您和所有您认识的人一样健康
您觉得自己的身体状况会变坏
您觉得自己的身体状况会变坏
您的健康极好
您的健康极好
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 1
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
*
48.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
49.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
50.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
51.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
52.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
53.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
54.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
55.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
56.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
57.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
58.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
感谢您的支持和参与！
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 2
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项，其中您认为
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
感谢您的支持和参与！
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 3
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
感谢您的支持和参与！
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 4
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
感谢您的支持和参与！
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 5
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
有道词典
第三部分 SF- ...
详细
X
The third part of SF - 6 d health utility questionnaire Block 5
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
Ａ
Ｂ
Ｃ
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
感谢您的支持和参与！
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 6
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
有道词典
第三部分 SF- ...
详细
X
The third part of SF - 6 d health questionnaire Block utility
感谢您的支持和参与！
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
*
59.
A，B，C三个选项中，您认为其中
A
B
C
最好的是
最好的是
最差的是
最差的是
第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 7
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
有道词典
第三部分 SF- ...
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The third part of SF - 6 d health utility questionnaire Block 7
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第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 8
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 9
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
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例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 11
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填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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A，B，C三个选项中，您认为其中
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第三部分 SF-6D健康效用调查表 Block 12
本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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A，B，C三个选项中，您认为其中
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例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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本部分调查涉及您对自身健康的观点。这些信息将有助于帮助我们了解您对于从事日常活动能力及自身感觉的价值趋向。
填写说明：此部分共12个选择题，每个选择题有三个选项：A，B，C。每个选项包括以下几个方面：躯体健康、角色限制、社会功能、疼痛、心理健康、精力充足和生存时间，综合比较A，B和C选项，请选出你认为最好的和最差的选项。
例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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例如：该选择题中某人认为 B为最好，C为最差。
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