专门学校在校学生情况调查问卷

姓名：

所在班级：

所在班级人数：人

性别：

男

女

出生年月：年月日

入校时间：年月日

入校前，你是否存在过以下不良行为？（可多选）【多选题】

吸烟、饮酒

多次旷课、逃学

无故夜不归宿、离家出走

沉迷网络

与社会上具有不良习性的人交往，组织或者参加实施不良行为的团伙

进入法律法规规定未成年人不宜进入的场所（网吧、酒吧、KTV等）

参与赌博、变相赌博，或者参加封建迷信、邪教等活动

阅览、观看或者收听宣扬淫秽、色情、暴力、恐怖、极端等内容的读物、音像制品或者网络信息等

其他不利于未成年人身心健康成长的不良行为：

入校前，你是否存在以下严重不良行为？（可多选）【多选题】

结伙斗殴，追逐、拦截他人，强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物等寻衅滋事行为

非法携带枪支、弹药或者弩、匕首等国家规定的管制器具

殴打、辱骂、恐吓，或者故意伤害他人身体

盗窃、哄抢、抢夺或者故意损毁公私财物

传播淫秽的读物、音像制品或者信息等

卖淫、嫖娼，或者进行淫秽表演

吸食、注射毒品，或者向他人提供毒品

参与赌博赌资较大

其他严重危害社会的行为：_____________

你入校的主要原因是？（可多选）【多选题】

家长无力管教，主动申请入校

学校管教无效，申请入校

存在不良行为，申请入校

存在严重不良行为，教育、公安部门决定入校

未满刑事责任年龄、涉刑不予处罚，需专门矫治教育

其他原因：_____________

你清楚自己属于哪类教育管理模式吗？

清楚，属于普通专门教育

清楚，属于专门矫治教育

不清楚，没人告知

10.

入校时，学校是否为你开展过入学体检？

开展过完整体检

简单检查，未正规体检

从未体检

11.

你是否清楚自己最长需要在校就读的时长、可以离校的相关规定？

完全清楚

知道一点

完全不清楚，无人告知

12.

你是否清楚如何通过达标考核、矫治评估实现尽早离校、复学？

非常清楚

略知一二

完全不清楚，无人告知

13.

你是否知道学校多久对你进行一次考核、评估？

非常清楚（）一次

完全不清楚，无人告知

14.

学校是否将你的考核结果及时告知你？

及时告知（）一次

从来没有告知过

15.

学校是否根据你的考核评估结果，针对性的调整方案、设置课程内容？

有很大的调整

从来没有调整过

16.

你所在班级共有几位在岗任课/班主任老师？老师姓名（可简写）？心理老师有？

17.

入校后，学校是否为你制定个人专属的个案矫治、教育辅导方案，并针对性辅导？

有，且经常开展个案辅导

有方案，但几乎没有针对性辅导

没有个案方案，无单独辅导

18.

你参加过学校专门组织的帮助你改变行为习惯、控制情绪或者解决问题的课程或活动吗？

经常参加

偶尔参加

没有参加过

不知道哪些属于这类课程或活动

21.

多久开设一次职业技能实训？

一周一次或多次

一月一次或更久一次

没有开设过

22.

你是否从学校开设的职业技能实训有所收获？

有，基本确定了未来的职业方向

有一点，但不感兴趣或没深入了解

课程太少，没有收获

23.

入校前，你是否确诊有抑郁、焦虑等精神疾病？

没有类似的精神疾病

自己感觉有，但未确诊

确诊为轻度，不用服药

确诊为重度，有自杀、自残的想法，需要长期服药

24.

在校期间，学校是否为你开展心理疏导、心理辅导？

定期开展

偶尔开展

从未开展，但我需要

从未开展，我也不需要

25.

若开展过，频次是：

每周

每月

每学期

不定期随机

26.

入校以来，你是否产生过自杀、自伤的冲动或想法？

从未有过

曾经有过想法，现已好转

目前仍有想法

有过具体行动

27.

学校是否知道你有自杀、自伤的冲动或想法，是否采取相应的措施？

不知道

知道，但没有采取有作用的措施

知道，采取了有效的措施

28.

入校前，与父母等家人的关系如何？

非常不好，无法沟通

与父母关系尚可，只是不听父母的话

关系融洽

29.

入校后，你的父母或监护人来校探望的频率是？

每周一次及以上

每月一次

每学期一次

从未探望

30.

入校后，你与父母的联系方式是？

电话、视频

父母到学校

31.

学校是否组织你与父母家人共同学习家庭教育课程，改善亲子关系？

有组织与父母共同学习

有组织父母单独学习

没有组织学习过

32.

如有组织家庭教育相关学习，你与父母的亲子关系是否得到改善？

有很大的改善

有一点改善，但是因为不经常与父母在一起体现不明显

没有参加针对性家庭教育学习，无法判断亲子关系是否得到改善

33.

在校期间，你是否遭受过其他同学的欺凌、威胁或暴力？

从未有过

偶尔有过

经常遭受

34.

如果遭受过欺凌，你是否向老师反映过？

反映过，得到了处理

反映过，但未得到处理

不敢反映

未遭受过欺凌

35.

你在学校是否感到人身安全有保障？

很有保障

基本有保障

有时感到不安

经常感到害怕

36.

在校期间，学校老师、管理人员是否存在体罚学生的情况？

从未有过

偶尔存在

普遍存在

38.

你本人是否受到过体罚、变相体罚？

从未受过

偶尔受过

多次受过

如有，可简要说明时间、情况：_____________

39.

你是否目睹过其他同学受到体罚？

从未目睹

偶尔目睹

经常目睹

40.

你是否知晓学校会拍摄班级视频、学生日常画面并发布到网络平台？

完全知晓

听说过

完全不知情

41.

你是否愿意自己的画面、视频（清晰暴露面部）被拍摄并发布到网络上？

愿意

不愿意

无所谓，被迫配合拍摄

42.

你们拍摄视频的内容主要是？

展示学习方面的，很有意义

偏娱乐化的，对自己无帮助

43.

你们是否以班级为单位拍摄视频发布到网上，进行浏览、转发量的排名、考核？

是的，老师已告知

不清楚

44.

学校是否承诺积极拍摄视频并且播放量多的话会给个人加分，让你早点离校？

是的，老师已告知

没有

不清楚

45.

你是否考虑过被他人知晓在专门学校就读会给你带来负面影响？

没考虑过

考虑过，但觉得无所谓，不在乎评价

46.

如果现在可以重新选择，你愿不愿意继续在这所学校接受教育？（　　）

47.

对于学校入学管理、分班教学、心理辅导、校园管理、宣传拍摄、离校机制等方面，你有什么意见和建议？

填写完毕，感谢配合！再次承诺：所有信息严格保密，仅用于检察监督工作。