红安县人民医院药品不良反应上报表
问卷说明
请各科室每月完成
1例药品不良反应（ADR）上报任务
，感谢大家的积极配合与支持！
报告时限=国家中心接收时间-不良反应/事件发生时间。
新的/严重：≤15个自然日；
已知一般：≤30个自然日；
死亡：立即报告。
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红安县人民医院药品不良反应上报表
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*
1.
填表时间
2.
报告类型
【多选题】
新的
（
说明书中未载明的不良反应或说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的
）
一般
（
新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应
）
严重
（
使用药品引起以下情形之一的：1.导致死亡；2.危及生命；3.致癌、致畸、致出生缺陷；4.导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5.导致住院或者住院时间延长；6.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的
）
*
3.
患者姓名
*
4.
性别
男
女
*
5.
出生日期或年龄
6.
民族
7.
体重（kg）
*
8.
联系方式或地址：
*
9.
原患疾病：
*
10.
病历号/门诊号：
*
11.
相关重要信息：
【多选题】
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史（环境或食物）
其他
无
*
12.
怀疑药品信息：
批准文号：
（国药准字XXXXX，在药品包装盒或说明书上查找）
批准文号：
（国药准字XXXXX，在药品包装盒或说明书上查找）
生产厂家：
生产厂家：
生产批号：
（药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期、批准文号相混淆）
生产批号：
（药品包装上的生产批号，如980324。注意不要与生产日期、有效期、批准文号相混淆）
用法用量：
（剂量、频次、途径）
用法用量：
（剂量、频次、途径）
用药开始时间：
用药开始时间：
用药结束时间：
用药结束时间：
用药原因：
(使用该药品的原因。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染注射氨苄西林引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。)
用药原因：
(使用该药品的原因。如患者既往高血压病史，此次因肺部感染注射氨苄西林引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。)
*
13.
不良反应事件/名称：（
填写药品不良反应术语集中的名称，不明确的填写不良反应中最主要、最明显的症状
）
*
14.
不良反应/事件过程描述（
包括症状、体征、临床检验等，
模板：患者因何种疾病使用何种药物，用药后，何时出现何不良反应（两个尽可能），何时停药，采取何措施，何时不良反应出现何结果。
）：
*
15.
不良反应/事件的结果：
痊愈
好转
未好转
不详
有后遗症
死亡
*
16.
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是
否
不明
未停药或未减量
*
17.
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
是
否
不明
未再使用
*
18.
报告人及科室
评价对象得分
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