老年糖尿病患者健康信息获取行为现状及影响因素调查问卷

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一般资料调查表
一.一般人口学资料
*
1. 性别:
男
女
*
2. 年龄（岁）:
60-64
65-69
70-74
75-79
≥80
*
3. 文化程度:
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4. 婚姻状况:
已婚（同居）
丧偶
离异
未婚
*
5. 居住方式:
与家人同住
独居
养老院
其他
*
6. 职业背景（退休前）:
机关/事业单位
企业职工
农民
自由职业
无业
*
7. 月人均收入（元）:
<2000
2000-4999
5000-9999
≥10000
无收入
*
8. 医保类型:
职工医保
城乡居民医保
公费医疗
无医保
二.疾病相关资料
*
1. 糖尿病确诊年限（年）:
<1
1-5
6-10
11-20
>20
*
2. 糖尿病类型:
1型
2型
其他类型
不清楚
*
3. 目前血糖控制情况（自我评估）:
良好
一般
较差
不清楚
*
4. 是否合并其他慢性病（可多选）:【多选题】
高血压
冠心病
脑卒中
肾病
眼底病变
高血脂
无
其他
*
5. 糖尿病治疗方式（可多选）:【多选题】
饮食控制
运动锻炼
口服降糖药
胰岛素注射
中西医结合
其他
*
6. 近1年是否因糖尿病或并发症住院:
是
否
*
7. 是否定期参加糖尿病专科随访（每3/6个月）:
规律随访
偶尔随访
从未随访
*
8. 对糖尿病相关知识的整体了解程度:
完全不了解
了解一点
基本了解
非常了解
9.空腹血糖:mmol/L*
10.身高:cm*
11.体重:kg*
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