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共青团“伙伴计划”示范项目

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亲爱的青少年朋友：

您好！为了更好地了解青少年的现实需要，助力青少年发展，我们组织了本次调查。本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分。我们会参考您的意见开展相关服务工作，感谢您的支持。

一、基本情况

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1. 您的性别:

A.男

B.女

2. 您的出生年份:年*

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3. 您的就学阶段是?

A.小学阶段

B.初中阶段

C.高中阶段

D.大学及以上

E.未就学

*

4. 您目前的户籍所在地是?

A.当前居住的县/区/市

B.当前居住地级市的其他县/区/市

C.当前居住省份的其他地区

D.非当前居住省份

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5.与您同住的家人有哪些（可多选）?【多选题】

A.爸爸

B.妈妈

C.祖父

D.祖母

E.外祖父

F.外祖母

G.兄弟姐妹

H.其他

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I.独居

二、思想动态

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1. 我为中华民族的历史和文化感到自豪（）

很不同意

很同意

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2. 我认为人生需要小目标更需要远大理想（）

很不同意

很同意

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3. 在遇到挫折或诱惑时，我可以坚守自己的理想和原则（）

很不同意

很同意

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4. 我认为为社会做贡献是衡量个人价值主要标准（）

很不同意

很同意

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5. 我认为集体利益高于个人利益（）

很不同意

很同意

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6. 我乐于在他人遇到困难时给予关心和力所能及的帮助（）

很不同意

很同意

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7. 在日常生活中，我能够自觉做到言行文明，礼貌待人（）

很不同意

很同意

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三、社区参与

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1. 我愿意参与社区组织的活动（）

很不同意

很同意

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2. 我愿意成为社区的一名志愿者（）

很不同意

很同意

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3. 我能及时了解到社区等活动信息（）

很不同意

很同意

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4. 我的家人支持我参与社区活动（）

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很同意

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5. 我愿意与家长分享身边发生的新鲜事（）

很不同意

很同意

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6. 家庭在做决策的时候会征询我的意见（）

很不同意

很同意

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四、身体素质与生活习惯

1. 我的身高厘米，体重斤。*

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2. 过去12个月，我因病就医的次数?

A.0次

B.1次

C.2次

D.3次

E.4次及以上

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3. 过去6个月，我平均每周进行___次 30 分钟以上的体育锻炼活动?

A.0次

B.1-2次

C.3-4次

D.5-6次

E.7次及以上

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4. 我认为自己的身体健康强壮（）

很不同意

很同意

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5. 我能有合理地管理自己的时间安排（）

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五、朋辈交往

1. 目前，我有个好朋友，其中在本社区有个好朋友。*

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2. 我能有效处理和朋友间的矛盾冲突（）

很不同意

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3. 如果有需要，有朋友会来陪伴我（）

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4. 我对交不到朋友感到焦虑（）

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5. 如果和朋友发生争执，我能妥善处理（）

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6. 经常来往的朋友中，有多少人是通过网络认识的?

A.没有通过网络认识的朋友

B.几乎通过没有网络认识的朋友

C.有一些是通过网络认识的朋友

D.大部分是通过网络认识的朋友

E.全部都是通过网络认识的朋友

7. 我平均每天使用电子产品时长大约个小时。*

您所在省市社区。问卷结束，感谢您的配合！*

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